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INSCRIPTION À LA FACTURATION INFORMATISÉE - …

PREMI RE INSCRIPTIONMODIFICATIONSType de modifications : NUM RO D agence ASSIGN PAR LA R GIEAGPINSCRIPTION LA FACTURATION INFORMATIS EAGENCE DE FACTURATION3988 291 15/03 REMPLISSEZ les sections 1 et 4 REMPLISSEZ les sections 2 et 4 REMPLISSEZ les sections 3 et 4 Regroupement de professionnelsProfessionnel seulAgence commerciale de traitement de donn esPr nom de la personne responsableNom de la personne responsable1. Renseignements relatifs l agence commerciale de traitement de donn esAdresseCourrier lectroniqueCode postalProvinceT l phoneAutre t l phoneT l copieurInd.

premiÈre inscription modifications type de modifications : numÉro dagence assignÉ par la rÉgie agp inscription À la facturation informatisÉe

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1 PREMI RE INSCRIPTIONMODIFICATIONSType de modifications : NUM RO D agence ASSIGN PAR LA R GIEAGPINSCRIPTION LA FACTURATION INFORMATIS EAGENCE DE FACTURATION3988 291 15/03 REMPLISSEZ les sections 1 et 4 REMPLISSEZ les sections 2 et 4 REMPLISSEZ les sections 3 et 4 Regroupement de professionnelsProfessionnel seulAgence commerciale de traitement de donn esPr nom de la personne responsableNom de la personne responsable1. Renseignements relatifs l agence commerciale de traitement de donn esAdresseCourrier lectroniqueCode postalProvinceT l phoneAutre t l phoneT l copieurInd.

2 R r r gorie de professionnelsM DECINSDENTISTESOPTOM TRISTESR aison sociale de l agence Votre agence doit inscrire au moins un professionnel afin d tre accr dit e. Formulaires joindre obligatoirement votre envoi : Le 2404, Demande d accr ditation et le 2788, Mandat. Selon l article 17 c) du R glement sur les formules et les relev s d honoraires relatifs la Loi sur l assurance maladie, l agence de traitement de donn es doit porter une attention particuli re la condition suivante : elle est r mun r e pour ses services sur une base autre qu commission ou pourcentage sur les montants des honoraires exigibles de la R gie ou pay s par la R gie.

3 Les noms des agences commerciales de traitement de donn es sont diffus s sur le site Internet de la R :Veuillez inscrire le nom de mon agence sur la liste des agences commerciales de traitement de donn es diffus e aupr s des professionnels de la sant .Site InternetPersonne ou entreprise qui offre des services de FACTURATION informatis e et les commercialise sur une base active et r guli re aupr s d une ou plusieurs cat gories de professionnels de la sant .Pr nom de la personne responsableNom de la personne responsable2. Renseignements relatifs l agence priv e (regroupement de professionnels)AdresseCourrier lectroniqueCode postalProvinceT l phoneAutre t l phoneT l copieurInd.

4 R r r gorie de professionnelsM DECINSDENTISTESOPTOM TRISTESR aison sociale de l agenceVotre agence doit inscrire au moins un professionnel afin d tre accr dit e. Formulaire joindre obligatoirement votre envoi : Le 2404, Demande d accr :Groupe de professionnels qui effectue sa propre FACTURATION informatis e ou qui la fait effectuer par une ou des personnes accomplissant ce travail uniquement pour lui. Exemples : clinique m dicale, dentaire ou d optom trie ou ensemble de professionnels dans un tablissement, DE LA PERSONNE RESPONSABLE OU DU PROFESSIONNELANN EDAT EMOISJOUR4.

5 Description du syst me de FACTURATION informatis eNo du d veloppeur assign par la R gieNom du logiciel de facturationNom du d veloppeurNo de versionNom et pr nom du professionnel3. Renseignements relatifs l agence priv e (professionnel seul)AdresseCourrier lectroniqueCode postalProvinceNo de pratiqueT l phoneAutre t l phoneT l copieurInd. r r r joindre obligatoirement votre envoi : Le 2404, Demande d accr :IMPORTANT :L agence doit aviser la R gie de tout changement administratif, technique ou de coordonn es. Pour ce faire, veuillez utiliser le pr sent formulaire en indiquant le type de modifications requises.

6 L agence sera ainsi assur e de recevoir toute publication envoy envoyer ce formulaire l adresse suivante :R gie de l assurance maladie du Qu bec Service de l admissibilit et du paiementCase postale 500Qu bec (Qu bec) G1K 7B4T l copieur : 418 646-8110 Professionnel qui effectue lui-m me sa FACTURATION informatis e ou la fait effectuer par une personne accomplissant ce travail exclusivement pour lui.


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