Insuficiência Cardíaca - SciELO

1 Arq Bras Cardiolvolume 71, (n 4), 1998 Barretto & RamiresInsufici ncia card aca635 Instituto do Cora o do Hospital das Cl nicas - FMUSPC orrespond ncia: Antonio Carlos Pereira Barretto - Incor - Av. Dr. En as , 44 - 05403-000 - S o Paulo, SPRecebido para publica o em 4/5/98 Aceito em 24/6/98 Antonio Carlos Pereira Barretto, Jos Antonio Franchini RamiresS o Paulo, SPInsufici ncia Card acaAtualiza oOs conhecimentos sobre insufici ncia card aca (IC)aumentaram muito nos ltimos anos, conhecemos melhorsua fisiopatologia, sua hist ria natural, temos novas op- es terap uticas que permitem modificar sua evolu , apesar do grande desenvolvimento tecnol gicoe maiores recursos farmacol gicos, a incid ncia de IC vemaumentando.

2 Este aumento, em parte, decorre do envelhe-cimento da popula o, pois nos mais idosos a IC maisfreq ente. De outra parte podemos considerar que, uma vezque se morre menos em decorr ncia da cardiopatia de base,convive-se mais com as doen as, sendo a fase final comumdas doen as cardiol gicas, a IC, o que a torna mais freq IC continua sendo uma s ndrome de caracter sticasmalignas, com alta mortalidade nas formas avan adas 1, rios estudos mostraram que atinge a 50% em um ano, empacientes na classe funcional (CF) IV da New York HeartAssociation e torna-se maior naqueles que necessitam su-porte inotr pico para sua compensa o (fig. 1). Por outrolado, pacientes pouco sintom ticos t m boa evolu o, mes-mo que apresentem fra o de eje o (FE) bastante hist ria natural pode ser modificada com a corre- o da cardiopatia, controle dos fatores de agravamento daIC ou atrav s de algumas medica es, mas tamb m, pode setornar mais grave por outras drogas 3-6.

3 Procuraremos reverneste artigo alguns destes ria naturalA IC uma afec o muito limitante 7. An lise da quali-dade de vida, por meio de question rios, em diferentesdoen as, identificou a IC como uma das mais limitantes,mais que diabetes, doen a pulmonar obstrutiva cr nica, ia, cansa o, edema provocam muito desconforto aosseus portadores e explicam este j referido ao lado de ser doen a limitante, seusportadores podem apresentar alta mortalidade. An lise dosresultados dos estudos CONSENSUS, SOLVD tratamento eSOLVD preven o 3,4,8, que estudaram respectivamente pa-cientes em CF III/IV, II/III e I demonstra, que quanto pior aCF menor o tempo de sobrevida (fig. 2). Conforme mencio-nado, em pacientes muito sintom ticos, a expectativa devida muito pequena.

4 Por outro lado, a terap utica cominibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA)pode modificar esta hist , importante ressaltar, que em suas formasiniciais esta evolu o n o t o ruim, fato que deve ser con-siderado no momento de tomada de decis o mais salientamos que a doen a apresenta alta mortalidade nasformas avan adas. Se os pacientes se tornam pouco sinto-m ticos ou s o assintom ticos, apesar de apresentarem, svezes sinais de intenso comprometimento card aco (exem-plo: FE<25%), s o muitas as evid ncias de que sua evolu opossa ser boa, apesar do comprometimento card dos estudos SOLVD preven o e SAVE de-monstram esta afirma o 8,9. Esses estudos demonstraramque disfun o ventricular achado mais freq ente do quepens vamos. Neles foi poss vel identificar mais de 6000 pa-cientes assintom ticos e com FE <40%.

5 A an lise da evolu- o dos grupos placebos desses estudos permitiu conhe-cer a hist ria natural da forma inicial de manifesta o cl nicade IC. Desses pacientes cerca de 35% vieram apresentar ICmanifesta em quatro anos (fig. 3), demonstrando que nemtodos portadores de disfun o ventricular apresentar o li-mita o f sica significativa. Por outro lado a alta mortalida-de, descrita nas formas avan adas, n o de todo observa-da nos assintom ticos, mesmo que com importante disfun- o ventricular. Os dados destes dois estudos mostram quea mortalidade em quatro anos ser inferior a 25% (fig. 4).Assim n o se pode, no momento de equacionar a me-lhor terap utica, fazer analogias com as formas mais avan a-das. Assim, propostas como transplante ou ventriculecto-mia parcial n o est o indicadas nos pacientes assintom ti-cos, pois seu risco, nesta fase da doen a, maior que o ob-servado na hist ria os pacientes sintom ticos a evolu o n o igualem todos os casos.

6 Quanto mais sintom tico pior a evolu- o 10. Podemos tamb m estratificar os pacientes com baseem v rios dados cl nicos ou laboratoriais. Assim t m melhorevolu o aqueles com maior capacidade f sica, analisadapelo tempo de esfor o ao teste ergom trico, ou pela maiordist ncia percorrida no teste de 6min, ou com maior consu-mo de oxig nio pela ergoespirometria. Dados de fun o car-d aca tamb m identificam pacientes de pior progn d bito card aco, maior press o de capilar pulmonar,maior resist ncia perif rica, menor FE, s o sin nimos demaior mortalidade. Dados sobre anatomia tamb m s o teisnesta estratifica o, pois cardiomegalia, di metros ventri-culares e atriais maiores identificam grupos de maior & RamiresInsufici ncia card acaArq Bras Cardiolvolume 71, (n 4), 1998O conhecimento da evolu o dos portadores de IC esua estratifica o s o fundamentais no momento da esco-lha da melhor forma de , sabemos que poss vel modificar a hist ria natu-ral da IC, quer pela terap utica medicamentosa, quer pelacir rgica 3,4,6.

7 A compreens o da sua fisiopatologia permiteentender o porqu das muitas altera es observadas nospacientes, auxiliando sua orienta ocorre queda da fun o card aca, mecanis-mos adaptativos s o estimulados procurando corrigir adisfun o ventricular 11. Nos pequenos danos mioc rdicosestes conseguem melhorar a fun o e, muitas vezes, norma-liz -la. Nos comprometimentos maiores estes mecanismoss o insuficientes e muitas vezes a sua cont nua estimula opode provocar um c rculo vicioso que pode levar a futuradeteriora o da fun o card mecanismo de Frank-Starling usualmente um dosprimeiros a ser estimulado e melhora a fun o card aca. Nasles es maiores n o suficiente e a continua dilata o car-d aca dela advinda se torna um mecanismo rios estudos mostram que a continua dilata o (remode-la o ventricular), delet ria e que quanto maior a dilata oventricular pior o progn stico do paciente 3,4, estimula o simp tica e a neuro-humoral tamb mpodem ser adaptativas no in cio dos quadros, mas a suaperpetua o ou maior intensidade de estimula o delet -ria para o cora lise dos dados dos grandes estudos multic ntri-cos em IC permitiram compreender melhor a estimula oneuro-humoral e como ocorre esta estimula o.

8 Na fase ini-cial aumentam principalmente os neuro-horm nios com efei-to vasodilatador, como o fator atrial natriur tico, que induzvasodilata o arterial e conseq ente melhora da fun ocard aca (fig. 5). Nos casos de dano card aco de pequenamonta, esta estimula o suficiente para normaliza o dafun o card aca. Nos danos mais extensos a maior estimula- o neuro-humoral se faz com predom nio dos neuro-hor-m nios com efeito vasoconstritor, que induzem aumento daFig. 3 - Curvas mostrando o percentual de pacientes dos estudos SAVE e SOLVD quenecessitaram tratamento para insufici ncia card aca em 4 anos de 5 - Gr fico de barras mostrando o percentual de aumento dos neuro-horm nios,em rela o aos normais, dos pacientes com disfun o ventricular (FE <40%)assintom ticos.

9 Dados do estudo 4 - Curvas de mortalidade dos pacientes estudados nos estudos SAVE eSOLVD. Observar que pacientes em classe funcional I, tiveram menor 2 - Curvas de mortalidade com dados dos estudos CONSENSUS e SOLVD,mostrando maior mortalidade quanto maior a classe funcional dos pacientes estuda-dos e sua redu o com o emprego de inibidores da enzima 1 - Curva de sobrevida de 100 pacientes com cardiomiopatia dilatada e insufi-ci ncia card aca que necessitaram suporte inotr pico durante a interna o para com-pensa o. Observar a alta mortalidade com um ano de Bras Cardiolvolume 71, (n 4), 1998 Barretto & RamiresInsufici ncia card aca637resist ncia e piora da fun o card aca, levando o cora opara um c rculo vicioso de agravamento progressivo 12,13.

10 Deh muito documentou-se que nas formas avan adas, quan-to maior os n veis de noradrenalina, adrenalina, renina,arginina-vasopressina, pior a evolu o e maior a sabemos que alguns medicamentos, mas n o todos,podem melhorar a hist ria natural da IC. Drogas que modu-lem esta estimula o neuro-humoral aumentada s o aquelasque influenciam positivamente a evolu o da doen a 3, hipertrofia mioc rdica outro mecanismo adaptati-vo importante para a compensa o do cora o. Entretanto,quando imaginamos a hipertrofia, o fazemos considerandoque esta ocorreria por aumento de mi citos e conseq entemelhora do desempenho card aco. Mas na IC, a hipertrofiaocorre por aumento dos n veis de neuro-horm nios, est -mulo este que al m da hipertrofia de mi citos induz prolife-ra o do interst cio, provoca um aumento da fibrose, acar-retando efeitos delet rios ao cora o , novas altera es est o sendo descri-tas nos portadores de IC e que podem influenciar sua evolu- o.