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1 UNIDAD DE REHABILITACION E. INTEGRACION SOCIAL. EXPEDIENTE CLINICO. NOMBRE DEL PACIENTE. No. DE EXPEDIENTE. / 2013. SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA. DIRECCI N DE REHABILITACI N Y ASISTENCIA SOCIAL. SUBDIRECCI N DE REHABILITACI N. DIRECCI N DE ATENCI N A LA DISCAPACIDAD. UNIDADES B SICAS DE REHABILITACI N E INTEGRACI N SOCIAL. HISTORIA CL NICA. URIS TENANCINGO. NOMBRE: EDAD: FECHA: NO. DE EXPEDIENTE: /2013 /2013. INTERROGATORIO: DIRECTO ( ) INDIRECTO ( ). : : : EXPLORACI N F SICA. PESO: TALLA: TEMP: MARCHA. POSTURA: CABEZA Y CUELLO: PARES CRANEALES: MIEMBROS SUPERIORES: MIEMBROS INFERIORES: ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE: DX DE ENVI : ENVIADO DE : DX (S): PRONOSTICO: TRATAMIENTO: FECHA DE PR XIMA CITA: NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO: NOMBRE Y No. DE EXPEDIENTE. SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA.

2 DIRECCI N DE REHABILITACI N Y ASISTENCIA SOCIAL. SUBDIRECCI N DE REHABILITACI N. EDAD: SEXO: OCUPACION: HOJA DE ENVIADO POR: PREVALORACI N. DOMICILIO: FECHA: IMPRESI N DIAGNOSTICA. CANALIZACI N. SUGIERE VALORACI N POR. MEDICINA DE REHABILITACI N . COMUNICACI N HUMANA .. ORTOPEDIA .. PEDIATR A . NEUROLOG A .. OFTALMOLOG A . PIROLOG A . PEGAGOLOGIA . TRABAJO SOCIAL . PEDAGOG A . TRABAJO SOCIAL . EVALUACI N DE APTITUDES Y DESARROLLO DE HABILIDADES PARA EL TRABAJO . C LANIS ACI N EXTERNA .. NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO. SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA. SISTEMA PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA DEL ESTADO DE M XICO. DIRECCI N DE ATENCI N A LA DISCAPACIDAD. SUBDIRECCI N DE REHABILITACI N. PROGRAMA DE UNIDADES OPERATIVAS. TENANCINGO, ESTADO DE M XICO A _____ DE _____ DEL 2013. CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.

3 Por este conducto DOY MI CONSENTIMIENTO para recibir la valoraci n y el tratamiento m dico rehabilitatorio necesario, toda vez que el m dico responsable me explique lo relacionado con mi padecimiento, el tipo de tratamiento que recibir , las secuelas y posibles riesgos que pudiera presentar como consecuencia de mi padecimiento y el tratamiento rehabilitatorio, as mismo autorizo al personal de salud para la atenci n de contingencias y urgencias derivadas del tratamiento. Me comprometo a RESPETAR las citas que me otorgue la Unidad de Rehabilitaci n e Integraci n Social, presentarme con Carnet vigente y acudir a todos los servicios donde me env en. As mismo, tengo el derecho a acudir con M dico responsable en esta Unidad de Rehabilitaci n para que aclare mis dudas, en el consultorio y horarios correspondientes. PACIENTE. Nombre:_____.

4 Diagnostico:_____. Edad:_____Sexo: _____ No. de Expediente:_____. Domicilio:_____. _____ _____ _____. Colonia Tel fono MEDICO. Nombre del M dico responsable:_____. _____ _____. Cargo Cedula Profesional TESTIGO. Nombre:_____ Edad:_____ Parentesco:_____. _____ _____ _____. FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL M DICO FIRMA DEL TESTIGO. NOMBRE Y NO. DE EXPEDIENTE /2013. SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA. DIRECCI N DE REHABILITACI N Y ASISTENCIA SOCIAL EDAD SEXO. SUBDIRECCI N DE REHABILITACI N. NOTAS DE TERAPIA OCUPACIONAL. FECHA. Y NOTAS. HORA. NOMBRE Y NO. DE EXPEDIENTE. EDAD SEXO. SISTEMA PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA. DIRECCION DE REHABILITACION Y ASISTENCIA SOCIAL. SUBDIRECCION DE REHABILITACION. UNIDAD DE REHABILIACION. TOLUCA ESTADO DE MEXICO. INFORME ESTADO CIVIL ESCOLARIDAD. PSICOL GICO.

5 FECHA DE NACIMIENTO. FECHA DE INFORME. MOTIVO DE ESTUDIO. INSTRUMENTOS DE EVALUACION. RESULTADOS OBTENIDOS. NOMBRE Y No. DE EXPEDIENTE. SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA. DIRECCI N DE REHABILITACI N Y ASISTENCIA SOCIAL. EDAD: SEXO: SUBDIRECCI N DE REHABILITACI N. FECHA DE INGRESO: UNIDAD DE REHABILITACION: HOJA DE ALTA. DIAGNOSTICO. SECUELAS. EXAMEN DE LABORATORIO. ESTUDIO DE GABINETE. MOTIVO DE ALTA. SERVICIOS OTORGADOS. ALTA PARA: NOMBRE Y NO. DE EXPEDIENTE. SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA. DIRECCI N DE REHABILITACI N Y ASISTENCIA SOCIAL EDAD SEXO. SUBDIRECCI N DE REHABILITACI N. NOTAS MEDICAS. FECHA Y HORA NOTAS. NOMBRE Y NO. DE EXPEDIENTE. SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA. DIRECCI N DE REHABILITACI N Y ASISTENCIA SOCIAL EDAD SEXO. SUBDIRECCI N DE REHABILITACI N.

6 NOTAS DE TERAPIA PSICOL GICA. FECHA Y HORA NOTAS. NOMBRE Y NO. DE EXPEDIENTE. SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA. DIRECCI N DE REHABILITACI N Y ASISTENCIA SOCIAL EDAD SEXO. SUBDIRECCI N DE REHABILITACI N. NOTAS DE TERAPIA DE LENGUAJE. FECHA Y HORA NOTAS. NOMBRE Y NO. DE EXPEDIENTE. SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA. DIRECCI N DE REHABILITACI N Y ASISTENCIA SOCIAL EDAD SEXO. SUBDIRECCI N DE REHABILITACI N. NOTAS DE FECHA Y HORA NOTAS. NOMBRE Y NO. DE EXPEDIENTE. SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA. DIRECCI N DE REHABILITACI N Y ASISTENCIA SOCIAL EDAD SEXO. SUBDIRECCI N DE REHABILITACI N. NOTAS DE TERAPIA FISICA. FECHA. Y NOTAS. HORA. NOMBRE Y No. DE EXPEDIENTE. EDAD: SEXO: SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA. DIRECCI N DE REHABILITACI N Y ASISTENCIA SOCIAL FECHA DE INGRESO: FECHA DE ALTA: SUBDIRECCI N DE REHABILITACI N.

7 TARJETON DE TERAPIAS TERAPISTA: DIAGNOSTICO: NOMBRE INDICACIONES. SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA. NOMBRE Y NO. DE EXPEDIENTE. DIRECCI N DE REHABILITACI N Y ASISTENCIA SOCIAL. SUBDIRECCI N DE REHABILITACI N. EDAD SEXO. HOJA FRONTAL. DIAGNOSTICO. NOMBRE Y NO. FECHA. DIAGNOSTICO NOSOLOGICO Y DE INVALIDEZ DE CRED. DEL. DIA MES A O. MEDICO.