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1 jqpa JUSTIFICATION DE QUALIFICATION professionnelle RESERVE AU CFE. N 14077*02 ARTISANALE D claration n .. Imprimer R initialiser INTERCALAIRE suite du formulaire P0 CMB sauf micro-entrepreneur, P0 CMB micro-entrepreneur, P2 CMB, M0, M2 ou M3 : remplir obligatoirement les cadres 2 et 3 ou 3B ou 4 et 5 ou 5B. 1. o o FORMULAIRE d'identification de la personne qualifi e exer ant le contr le effectif et permanent de l'activit : remplir obligatoirement les cadres 2 et 3 ou 4 et 5 et le cadre 6. POUR UNE PERSONNE PHYSIQUE. RAPPEL D'IDENTITE. 2 NOM DE NAISSANCE .. Nom d'usage .. 1. Pr noms .. N (e) le I_ _I_ _I_ _ _ _I Si attribu N UNIQUE D'IDENTIFICATION I_I_I_I_I_I_I_I_I_I. JUSTIFICATION DE QUALIFICATION professionnelle . Dipl me, titre ou exp rience professionnelle d tenu(e) par la personne qui exerce le contr le effectif et permanent de l'activit.
2 3 o Pr cisez la ou les activit (s) concern e(s) .. Qualit de la personne qualifi e exer ant le contr le effectif et permanent Identit de la personne qualifi e exer ant le contr le effectif et permanent de de l'activit l'activit (sauf pour le d clarant ou le conjoint collaborateur). o D clarant ( ) NOM DE NAISSANCE .. o Conjoint collaborateur (mentionn sur le P0 CMB, le P0 CMB ME ou le P2 CMB) Nom d'usage .. o Salari Pr noms .. o Autre (pr ciser) .. N (e) le I_ _I_ _I_ _ _ _I D pt. I_I_I_I Commune / Pays .. 3B o A d faut, engagement recruter un salari qualifi et fournir dans le d lai de trois mois compter de l'immatriculation de l'entreprise une copie du contrat de travail et des pi ces justifiant de la QUALIFICATION du salari (ne peut tre rempli que lors de l'immatriculation au r pertoire des m tiers).
3 POUR UNE PERSONNE MORALE. RAPPEL D'IDENTITE. 4 DENOMINATION .. Forme juridique Si attribu N UNIQUE D'IDENTIFICATION I_I_I_I_I_I_I_I_I_I. JUSTIFICATION DE QUALIFICATION professionnelle . 5 o Dipl me, titre ou exp rience professionnelle d tenu(e) par la personne qui exerce le contr le effectif et permanent de l'activit . Pr cisez la ou les activit (s) concern e(s) .. Qualit de la personne qualifi e exer ant le contr le effectif et permanent Identit de la personne qualifi e exer ant le contr le effectif et permanent de de l'activit l'activit (sauf pour le repr sentant l gal ou le conjoint collaborateur). o Repr sentant l gal (mentionn sur le M0 ou le M3) NOM DE NAISSANCE .. o Conjoint collaborateur (mentionn sur le M0, le M2 ou le M3) Nom d'usage.
4 O Salari Pr noms .. o Autre (pr ciser) .. N (e) le I_ _I_ _I_ _ _ _I D pt. I_I_I_I Commune / Pays .. 5B o A d faut, engagement recruter un salari qualifi et fournir dans le d lai de trois mois compter de l'immatriculation de l'entreprise une copie du contrat de travail et des pi ces justifiant de la QUALIFICATION du salari (ne peut tre rempli que lors de l'immatriculation au r pertoire des m tiers). OBSERVATIONS. Le d clarant d sign au cadre 2. 6 oo Le repr sentant l gal Certifie l'exactitude des renseignements donn s Signature D claration n .. o Le mandataire nom, pr nom / d nomination et adresse Fait .. Le.
