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1 Fractures chez l enfant : particularit s pid miologiques, diagnostiques et th rapeutiques. Question ENC n 237 , (Grenoble) Objectifs de l enseignement : L tudiant doit conna tre : - Les principales circonstances de survenue des fractures chez l enfant et leur fr quence. - Les principaux signes cliniques d une fracture, la d marche diagnostique effectuer. - Les particularit s de l os de l enfant li es la croissance, structures anatomiques sp cifiques et leurs propri t s. - Les types de fracture propres l enfant en rapport avec ces particularit s anatomiques et m caniques.

2 - Les possibilit s th rapeutiques : orthop diques ou chirurgicales. Principes, techniques, surveillance. - Les principes de consolidation osseuse de l enfant. L essentiel en 5 points L enfant traumatis n cessite une prise en charge adapt e, diff rente de l adulte, dans son approche clinique, diagnostique et th rapeutique. Le squelette de l enfant grandit et s ossifie partir des cartilages de croissance, du p rioste, des noyaux piphysaires et de la maquette cartilagineuse. Cette dynamique de construction lui conf re des propri t s particuli res (plasticit , remodelage) en rapport avec des l sions sp cifiques (fracture en motte de beurre, bois vert, d collements ).

3 Le traitement doit tre adapt . Une large place est faite au traitement orthop dique. L ost osynth se est la moins invasive possible afin de pr server les structures en croissance et le potentiel de croissance restant. La prise en charge m dicamenteuse de la douleur et l immobilisation sont essentielles dans l attente d un avis sp cialis . 1. G n ralit s Epid miologie La traumatologie infantile est la premi re cause de d c s, la premi re cause de s quelle et d indemnisation du dommage corporel chez l enfant.

4 C est aussi le premier motif d hospitalisation de l enfant. Les gar ons pr sentent plus de fractures que les filles (60% contre 40%). Le risque de fracture durant l enfance est de 40% pour les gar ons et de 27% pour les filles. La fracture du poignet est la fracture la plus fr quente. La naissance peut tre le premier v nement traumatique de la vie de l enfant, il convient de bien examiner et d pister l existence des traumatismes obst tricaux chez le nouveau-n . Une anamn se peu pr cise, la survenue d un traumatisme chez un enfant n ayant pas encore acquis une marche autonome, surtout avant 2 ans, des traumatismes de localisation multiple et/ou r p t s dans le temps doivent faire voquer le diagnostic de syndrome de Silvermann (maltraitance).

5 La fracture peut tre le mode de d couverte d une tumeur osseuse b nigne ou maligne sous-jacente conf rant l os pathologique une fragilit excessive. Physiologie osseuse et croissance L os de l enfant est une structure en croissance. La formation du squelette se fait progressivement depuis la vie embryonnaire pour aboutir une maquette cartilagineuse compl te dont l ossification a d j d but la naissance, c est le stade l ossification primaire. Pendant toute la dur e de la croissance, l os grandit par des ph nom nes d ossification secondaire qui peut tre endochondrale ou p riost e.

6 L ossification endochondrale est un ph nom ne d ost oformation qui se produit par diff renciation des chondroblastes (cellules prog nitrices cartilagineuses) en chondrocytes puis en ost oblastes et en ost ocytes au sein d une structure appel e cartilage de croissance ou cartilage de conjugaison ou physe. Au niveau des os longs, ce cartilage de croissance est situ dans la zone piphyso-m taphysaire. Il participe la croissance en longueur de l os. C est au sein de cette zone, sur le versant piphysaire, qu ont lieu les ph nom nes de prolif ration cellulaire chondroblastique.

7 La diff renciation cellulaire se poursuit ensuite de mani re centrifuge, en direction de la m taphyse. En r gion m taphysaire, on retrouve donc un os mature nouvellement form compos d ost ocytes et d une matrice cartilagineuse calcifi e. Ce ph nom ne est progressif et a lieu de mani re r guli re pendant toute la dur e de la croissance, jusqu ce que toute la matrice cartilagineuse soit ossifi e et calcifi e. Sur le plan radiographique, toutes les structures cartilagineuses sont radiotransparentes.

8 Seules les structures d j calcifi es, en cours d ossification sont visibles sur les clich s. C est la raison pour laquelle on peut observer en fonction des diff rents ges de la vie de l enfant des noyaux d ossification piphysaires pour les os longs de formes et de tailles variables selon l tat de maturation squelettique et un cartilage de croissance radiotransparent plus large chez le petit enfant que chez l enfant plus g . En fin de croissance, la totalit de la maquette squelettique cartilagineuse a disparu, les cartilages de croissance n existent plus.

9 On trouve au sein de toutes ces zones un os calcifi mature soumis au renouvellement li au vieillissement cellulaire. Cartilage hyalinZone de prolif ration chondroblastiqueZone de diff renciation en ost ocytesR gion m taphysaireOs mature nouvellement form Cartilage hyalinZone de prolif ration chondroblastiqueZone de diff renciation en ost ocytesR gion m taphysaireOs mature nouvellement form DiaphyseM taphyseCartilage de conjugaisonEpiphyseDiaphyseM taphyseCartilage de conjugaisonEpiphyse En ce qui concerne les vert bres, les os du carpe et du tarse, le cartilage de croissance est p riph rique et il appara t dans un premier temps un noyau d ossification central.

10 Le cartilage de croissance est une zone en perp tuelle activit pendant les 15 premi res ann es de vie de l enfant. Les ph nom nes de multiplication, diff renciation cellulaire et ossification font appel de nombreux m diateurs cellulaires, hormonaux achemin s par voie sanguine. La composition de l os de l enfant diff re donc de celle de l adulte sur le plan cellulaire et vasculaire, lui conf rant une plasticit plus grande et une r sistance m canique moins intense. Le cartilage de croissance est une zone de particuli re fragilit.