L’EVIDENZA CLINICA IN RIABILITAZIONE: …

1 L EVIDENZA CLINICA IN RIABILITAZIONE: LASERTERAPIAGENERALIT SULLE TERAPIE FISICHEE nergia fisica strumentale a scopo terapeutico Grande utilizzo Efficacia controversaMaggiore rigore scientificoMinore disponibilit di risorseNon si raccomanda e non si paga ci che non provato che funzioniCRITICHE ALLE TERAPIE FISICHE Correttezza dell indicazione in base a: Patologia Tipo di area da trattare Profondit del tessuto interessato dal processo patologico Metodo e tempo di applicazione (non certa la quantit di energia erogata che giunge nella parte da trattare) Mancanza di una seria ricerca clinicaCRITICHE ALLE TERAPIE FISICHE La proposta commercialedi nuove terapie strumentali precede una seria e severa ricerca che ne confermi.

2 9modalit d azione9effetti biologici9efficaciaNUOVE RICERCHE Incentrate solo su alcune energie fisiche Quantificare meglio tipo e quantit di energia applicata e quella che arriva nel punto da trattare Adeguata appropriatezza Protocolli di trattamento adeguatiLASERTERAPIALIGHT AMPLIFICATION BY STIMULATED EMISSION OF RADIATION Amplificazione della luce mediante emissione controllata della radiazioneLASERLASERTERAPIA Classificazione sulla base del tipo di materiale attivo, che dopo essere stato eccitato produce luce laser: laser He-Ne, CO2, eccimeri, diodi, ND- Yag, Argon.

3 Classificazione che divide i laser in bassa potenza (He-Ne) da quelli ad alta potenza (ND-Yag e CO2). LASERTERAPIAA zione: riattivazione del metabolismo cellulare locale, attivazione del micro-circolo con maggior apporto di ossigeno e sostanze nutritive, stimolazione della circolazione - INDICAZIONI tendinopatie, borsiti; distrazioni muscolari a distanza di almeno 15 giorni dall evento traumatico e quando l ecografia di controllo dimostra assenza di travaso ematico in atto; artrosi di mani, piedi, ginocchio, rachide(?)

4 ; patologie dermatologiche come acne cistica ed esiti di acne, postumi di flebite, piaghe da decubito;LASERTERAPIA- EFFETTI COLLATERALI ustioni riacutizzazione sintomatologia dolorosa danni retinici (per esposizione diretta) danni a ghiandole endocrine (evitare trattamenti in zone limitrofe a tiroide). ANALISI DEI RISULTATI appropriatezza efficacia CLINICA efficienza organizzativaPer tutti i trattamenti sanitari occorre prevedere l analisi dei risultatiche sistemi di misura devono basarsi su: Necessit di chi paga la prestazione di avere una idea chiara di cosa compra, intesa come qualit della prestazioneVALUTAZIONE DELL EFFICACIA IN RIABILITAZIONED ifficolt di carattere specifico.

5 A) definizione dell interventob) individuazione del confronto pi appropriatoc) difficile standardizzazione delle procedured) abilit tecnico-relazionali del terapeuta (efficacia tecnica)e) indispensabile partecipazione attiva del pazientef) benefici attesi piccoli anche se importantig) necessit di strumenti di misura adeguatiAPPROPRIATEZZA CLINICA ed organizzativa di un intervento: l intervento sia efficacee indicato per lapersona che lo riceve. i benefici attesi sono superiori ai possibilieffetti negativi. il rapporto benefici/danni il pi elevato, tenendo conto anche dei costi erogata da operatori che effettuano gli interventi considerati capaci di produrre effetti desiderati ed appropriati.

6 Mororsini-Perraro: Enciclopedia della gestione della qualit in sanit 2001 APPROPRIATEZZAOMS Europa 2001 Competenzafacendolo fare a chi ne capaceAppropriatezza e soltanto a chi ne ha veramente bisognoAccessibilit a chiEfficienzaa minor costoEfficacia praticanel modo miglioreEfficacia teoricaFare solo ci che utileErogazione di interventi di provata efficacia, con la giusta indicazione, al momento giusto e nella giusta quantit APPROPRIATEZZAa) Raccomandata ed eseguitab) Raccomandata e non eseguita (area della sotto-utilizzazione)

7 C) Non raccomandata ed eseguita (area della sopra-utilizzazione)d) Non raccomandata e non eseguitadcNObaSIAppropriatezza definita a prioriNOSIE secuzioneAPPROPRIATEZZA CLINICA orientare i comportamenti professionali in modo coerente con i principi di:-efficacia CLINICA -appropriatezza esortazione a comportarsi bene .. ovvero ad utilizzare linee utilizzando sistemi di paying for quality (P4Q)..e indicatori di performanceGrilli, Berti Clin Gov Int J 2003 LINEE GUIDA processo metodologico di valutazione ed interpretazione della letteratura per la formulazione di raccomandazioni criticit :-qualit molto variabile-conflitto di interessi-molteplici determinanti che derivano dalla pratica CLINICA -disseminazione ed implementazione-adattamenti localiGrilli, Berti Clin Gov Int J 2003 EVIDENCE-BASED MEDICINE un processo sistematico di.

8 Revisione, valutazione critica, applicazione dei risultati della ricercaclinica a supporto di un assistenza , BMJ 1995 LIVELLI DI EVIDENZA E FORZA DELLE RACCOMANDAZIONIL ivelli di evidenza:I a: revisioni sistematiche di studi clinici randomizzatiI b: almeno uno studio clinico controllato e randomizzatoII a: almeno uno studio clinico controllato e nonrandomizzatoII b: altri tipi di studi controllati e di buona qualit III: studi non controllati di buona qualit (serie di casi,studi di correlazione, studi descrittivi)IV: opinioni di esperti (purch fortemente condivisa)Forza delle raccomandazioni:A: basate su informazioni di livello Iae I bB: basate su informazioni di livello II a, II b, IIIC: basate unicamente su opinioni di esperti: IVLASERTERAPIA Forza della raccomandazione: B (!)

9 E C per mancanza di letteratura di livello adeguato Mancanza di protocolli di applicazione standardizzatiGreen S, Buchbinder R, Hetrick S. Physiotherapy interventions for shoulder pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews2003, Issue 2. Necessari trial che valutano specifici interventi riabilitativi con rigorosi criteri metodologiciIn una revisione Cochrane solo un lavoro dimostra una significativa diminuzione del dolore dopo 8-12(!) settimane di trattamento con Low Level A et alEfficacy of different therapy regimes of low-power laser in painful osteoarthritis of the kneeLaser in surgery and medicine 2003 LASERTERAPIA - APPROPRIATEZZA2-3 J/cm2osteoartrosiBrosseau L et alLow Level Laser Therapy for treating osteoarthritisThe Cochrane Database of Systematic Reviews2006, Issue 3 Low Level Laser Therapy (LLLT).

10 Trattamento dolore articolaren 7 RCT (184 pazienti laser / 161 placebo)-impossibile la meta-analisi per eterogeneit degli outcome-3 nessun effetto sul dolore-2+1 (outcome secondario) effetto positivo sul dolore-1 effetto positivo sul ROM (ginocchio) LASERTERAPIA - APPROPRIATEZZALASERTERAPIA - APPROPRIATEZZAI nsufficiente evidenza per trarre una conclusione certa sull uso diLLLT per il trattamento dell osteorartrosiBrosseau L et al: Low Level Laser Therapy ( Clases I, II and III) for treatingOsteoarthritis (Review); 2006 The Cochrane by John Wiley & SonsIl laser IR si dimostrato poco efficace sul dolore cronico, meglio su quello acuto9 Laser: IR 780, 820-830, 904 pi importante la ricerca delpunto e della dose9 Dosi e parametri.