LA AUDITORÍA MÉDICA COMO HERRAMIENTA DE …

1 LA AUDITOR A M DICA COMO HERRAMIENTA DE CONTROL EN LA ADMINISTRACI N HOSPITALARIA DEL ECUADOR Autores: Ing. Luis Eduardo Pav n Rosero Dra. Mar a Ang lica Garc a Salazar La auditor a m dica como HERRAMIENTA de control en la administraci n hospitalaria del Ecuador. Primera Edici n ISBN: 978-9942-28-786-1 Editor: Dra. Paulina Calvache Impreso en: Imprenta Calder n Quito Ecuador Julio 2017 N mero de Ejemplares: 500 Derechos Reservados de Autor No. 051250 INTRODUCCI N La auditor a m dica tiene su funci n espec fica como parte importante en el sistema de salud dentro de los servicios de salud, a trav s de la realizaci n de procedimientos t cnicos, evaluativos y preventivos, basando sus actividades en los componentes de estructura, proceso y resultado, constituyendo dentro el proceso, el expediente cl nico o la historia cl nica la pieza fundamental. Adem s, queda establecida su responsabilidad de emanar medidas correctivas o mejoras continuas dirigidas a la calidad de atenci n.

2 El aumento de quejas en el sector salud por negligencia o mala praxis y otros, ha generado la necesidad de implementar en el pa s, espec ficamente en las entidades de salud, inicialmente en las de Seguridad Social, la auditor a m dica, cuyo objetivo es evaluar la calidad de atenci n que se brinda a los pacientes y desarrollar programas y estrategias que alcancen este fin. En el Ecuador mucho se ha hablado sobre la auditor a m dica; sin embargo, por la experiencia obtenida se ha podido evidenciar que existen aplicaciones parciales y consecuentemente incumplimiento de la normativa establecida para el efecto, es por ello que se elaborado el presente documento como una propuesta de regulaci n normativa para el desarrollo de la Auditoria en Salud, y que constituya un instrumento t cnico para el mejoramiento de la calidad en los servicios hospitalarios del Ecuador. TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCI 4 NORMATIVA LEGAL EN EL 10 CAPITULO I.

3 12 1. MANUAL DE AUDITORIA EN SALUD .. 12 AUDITORIA DE SALUD .. 12 FUNCIONES DE LA AUDITOR A M 12 SERVICIOS VALIDADOS POR LA AUDITOR A DE CALIDAD A LA FACTURACI N .. 13 2. GLOSARIO .. 13 Auditoria de Gesti n: .. 13 Auditoria Cl nica:.. 14 Auditoria de Caso:.. 14 Auditoria de Historia Cl nica:.. 14 Comit de Auditoria: .. 14 Informe de Auditora: .. 15 Protocolo de Atenci n: .. 15 3. DISPOSICIONES GENERALES .. 15 El Sistema de Auditoria en Salud .. 15 Conformaci n del Sistema de Auditoria en Salud .. 16 Atribuciones del Sistema de Auditoria en Salud .. 16 Regulaci n del Sistema de Auditoria .. 17 Designaci n y separaci n del Coordinador de Auditoria en Salud del Equipo de Gesti n de auditoria en 17 Conformaci n y Organizaci n de Equipos Auditores .. 18 Ejercicio 19 Documentaci n en Auditoria en 19 AUDITOR AS INTERNAS DE PROCESOS .. 21 CAP TULO II .. 22 4. AUDITORIA M DICA .. 22 TIPOS DE AUDITORIA M DICA.

4 22 VALORES DE LA AUDITOR A M DICA .. 23 ESQUEMA DE LA AUDITORIA M DICA .. 25 ASPECTOS TICOS DE LA AUDITOR A .. 26 EL SENTIDO DE LO MORAL .. 26 RINCIPIOS TICOS .. 26 OBJETIVOS DE LA AUDITORIA M DICA .. 28 OBJETIVO GENERAL .. 28 OBJETIVOS ESPECIFICOS .. 28 PERFIL DEL MEDICO AUDITOR .. 30 OBLIGACIONES Y DEBERES DE LOS AUDITORES MEDICOS .. 31 DERECHOS DE LOS AUDITORES M DICOS .. 33 CAP TULO III .. 34 5. REQUERIMIENTOS ESTRATEGICOS PARA LA IMPLANTACI N DE LA AUDITORIA CLINICA HOSPITALARIA .. 34 CAPITULO IV .. 36 6. FORMACI N DEL COMIT DE AUDITOR A M DICA INTERNA .. 36 CONFORMACI N DEL COMIT AUDITOR: .. 36 PERFIL DE LOS MIEMBROS DEL COMIT O M DICOS AUDITORES .. 37 ORGANIGRAMA ESTRUCTURAL .. 38 ESTRUCTURA DEL COMIT DE AUDITORIA .. 39 FUNCIONES DEL COMIT DE AUDITORIA M DICA .. 39 METAS DEL COMIT DE AUDITORIA M DICA .. 41 TECNICA DEL TRABAJO MEDICO AUDITOR EN EQUIPO .. 42 DESCRIPCI N DE LAS PRINCIPALES T CNICAS.

5 43 TECNICAS EXPLICATIVAS .. 43 TECNICA INTERROGATIVA O DE PREGUNTAS.. 43 A) Objetivos .. 43 B) Descripci n .. 44 C) Ventajas .. 44 D) Desventajas .. 45 E) Recomendaciones .. 45 MESA REDONDA .. 45 A) Objetivos .. 45 B) Descripci n .. 46 C) Ventajas .. 47 D) Desventajas .. 47 E) 48 SEMINARIO .. 48 A) Objetivos .. 48 B) Descripci n .. 49 C) Ventajas .. 50 D) Desventajas .. 50 E) Recomendaciones .. 50 ESTUDIOS DE CASOS .. 51 A) Objetivos .. 51 B) Descripci n .. 51 C) Ventajas .. 51 D) Recomendaciones .. 52 FORO .. 52 A) Objetivos .. 52 B) Descripci n .. 53 C) Ventajas .. 53 D) Desventajas .. 53 CRITERIOS DE EVALUACI N QUE DEBER TENER UN COMIT DE AUDITORIA M 54 Criterios Administrativos: .. 54 Formas m nimas.. 55 Orden de la historia cl nica.. 55 Orden de la historia cl nica para servicios de hospitalizaci n.. 55 Criterios Cl nicos.. 56 Examen F sico: .. 57 Signos vitales: .. 58 Registro e interpretaci n de ex menes para cl nicos.

6 58 CALIFICACI N .. 58 CONCLUSI N .. 58 7. PROTOCOLOS E INSTRUMENTOS PARA LA AUDITORIA M DICA .. 59 PROTOCOLOS DE MANEJO .. 59 ELABORACI N DEL PROTOCOLO .. 59 FALTA DE PROTOCOLOS DE MANEJO .. 60 CAPITULO V .. 61 8. INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCI N DE DATOS .. 61 GRUPOS DE ENFOQUE .. 61 ENCUESTAS .. 61 FORMULARIO DE VERIFICACI N DE INFORMACI N .. 64 HISTOGRAMA .. 65 GRAFICOS DE PARETO .. 66 GRAFICAS DE TENDENCIA Y CONTROL .. 68 DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO .. 68 CAPITULO VII .. 69 9. PAPELES DE TRABAJO DEL AUDITOR M DICO .. 69 DEFINICI N .. 69 OBJETIVO DE LOS PAPELES DE TRABAJO .. 69 PLANEACI N DE LOS PAPELES DE TRABAJO .. 70 CARACTER STICAS DE LOS PAPELES DE TRABAJO .. 71 CONTENIDO DE LOS PAPELES DE TRABAJO .. 72 Estructura Org nica .. 72 rea Administrativa .. 72 rea Asistencial .. 72 rea Financiera .. 73 Atenci n al Cliente .. 73 CAPITULO VIII .. 75 10. INSTRUMENTOS PARA LA CAPTURA DE PUNTAJE OBTENIDO EN LA EVALUACI N.

7 75 Instrumento para la captura de puntaje obtenido en la evaluaci n .. 75 Informaci n cl nica requerida .. 75 Porcentaje t cnico de calidad de elaboraci n de historia cl nica de evoluci n o control 77 Porcentaje de calidad t cnico cient fica de la conducta prescripta de 79 Caracter sticas y atributos de una prescripci n farmacol gica de calidad:.. 80 CAPITULO IX .. 83 11. LAS HISTORIAS CL NICAS QUE SON DE AN LISIS OBLIGATORIO POR EL COMIT DE AUDITORIA M DICA .. 83 CRITERIOS DE EVALUACI N .. 83 MODELO SUGERIDO PARA LLENADO DE FORMATO DE AUDITORIA M DICA DE HOSPITALIZACI N .. 86 1. Calidad de registros de Historia Cl nica .. 86 2. Metodolog a Diagn stica .. 87 3. Notas de evoluci n .. 88 4. Tratamiento .. 89 5. Hoja de egreso: 90 6. Evaluaci n final y observaciones .. 91 INSTRUCTIVO PARA LLENADO DE FORMATO DE AUDITORIA MEDICA DE CONSULTA EXTERNA .. 97 1) Calidad de registros de Historia Cl nica .. 97 2) Metodolog a Diagn stica.

8 98 3) Evoluci n, segunda consulta y posteriores: .. 99 4) Tratamiento .. 100 5) Evaluaci n final y observaciones .. 101 CAPITULO x .. 104 LA CALIDAD DE LA ATENCI N EN SALUD .. 104 MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD .. 106 ATENCI N CENTRADA EN EL 107 LA SEGURIDAD DEL PACIENTE .. 108 INCENTIVOS .. 109 DESCRIPCI N DEL MODELO .. 115 PRINCIPIOS QUE ORIENTAN LA AUDITOR A PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCI N .. 115 LA ESTRATEGIA DE LA AUDITOR A EN EL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANT A DE 117 NIVELES DE OPERACI N DE LA AUDITOR A .. 120 TIPOS DE ACCIONES DE LA AUDITOR A .. 122 PROCESOS DE AUDITOR A SEG N TIPOS DE 126 PROCESOS DE AUDITOR A EXTERNA DE LAS ENTIDADES ADMINISTRADORAS DE PLANES DE BENEFICIOS SOBRE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD Y LOS DEFINIDOS COMO TALES .. 130 PERFIL DEL EQUIPO Y LAS ACCIONES DE AUDITOR A EN EL CONTEXTO DE LA ORGANIZACI N Y DEL L DER DEL PROGRAMA O EQUIPO DE AUDITOR A.

9 133 ACTIVIDADES QUE NO CONSTITUYEN AUDITOR A PARA EL MEJORA MIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCI N EN SALUD .. 134 ARTICULACI N DE LA AUDITOR A CON LOS DEM S COMPONENTES DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANT A DE CALIDAD DE LA ATENCI N EN SALUD .. 139 VIGILANCIA DE LOS EVENTOS ADVERSOS COMO UNA HERRAMIENTA DE AUDITOR A . 143 IMPLEMENTACI N DEL MODELO DE AUDITOR A PARA EL MEJORAMIENTO DE LA 145 ETAPAS DE UNA AUDITOR A .. 146 COMIT S: HERRAMIENTA PARA HACER SEGUIMIENTO A LOS PROGRAMAS DE AUDITOR A PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCI N EN SALUD .. 158 Referencias .. 160 NORMATIVA LEGAL EN EL ECUADOR Acuerdo Ministerial 00004195, de 3 de septiembre de 2013 Auditor a a la Calidad de la Facturaci n de las Cuentas M dicas: Es la evaluaci n sistem tica de la presentaci n, recibo, pertinencia y costos de las cuentas m dicas, que se deben recibir o presentar en un proceso de atenci n. Acuerdo Ministerial 00004195, de 3 de septiembre de 2013 El mecanismo de pago, la forma en que se organiza la compensaci n econ mica, siempre y cuando haya validado por la auditor a de la calidad de facturaci n de las cuentas m dicas que incluye: Revisi n Documental de los Soportes Administrativos Revisi n T cnica de Tarifas y de derechos Revisi n de pertinencia t cnica m dica Instructivo 001-2012 para la Viabilidad de la atenci n en salud en Unidades de la red P blica Integral de Salud y en la red Privada (Complementaria) de prestadores de servicios de salud.

10 El pago de los gastos originados por la atenci n de salud que se brinde a los usuarios se alados en este Instructivo, se realizar luego de los respectivos procedimientos administrativos de evaluaci n de los documentos, auditor a/pertinencia m dica, tarifas y la liquidaci n financiera. Registro Oficial 299 de 29 de julio de 2014, Acuerdo Ministerial No. 00004904, de 20 de julio de 2014 .. Dependiendo del tipo de servicios de salud, la homogeneidad de sus caracter sticas, la historia de auditor as del prestador y el volumen documental se podr n utilizar los siguientes criterios para evaluar la pertinencia m dica de los servicios de salud facturados: Revisi n del 100% del universo de los expedientes. Revisi n de expedientes con caracter sticas espec ficas, seg n criterios de expertos. Revisi n por muestreo aleatorio estratificado por nivel de complejidad y tipo de servicio. Registro Oficial 299 de 29 de julio de 2014, Acuerdo Ministerial No.