LA PRESCRIPTION DES MEDICAMENTS DANS L134

1 1LA PRESCRIPTION DES MEDICAMENTS DANS L'INSUFFISANCE RENALE I INTRODUCTION L'insuffisance r nale chronique alt re le fonctionnement de tous les organes et leur r ponse aux m dicaments. Il est donc imp ratif d'acqu rir des notions de pharmacologie incluant la biochimie et les effets physiologiques des m dicaments chez le malade non ur mique et chez le malade insuffisant r nal. Pr alable n 1 : reconna tre l'insuffisance r nale, qu'elle soit aigu ou chronique, par l'application syst matique de la formule de Cockcroft et Gault qui permet le calcul de la filtration glom rulaire en connaissant la cr atinin mie, l' ge, le poids et le sexe du malade.

2 Le niveau de l'insuffisance r nale va conditionner l'adaptation de la posologie et de la chronologie de la PRESCRIPTION m dicamenteuse. Pr alable n 2 : conna tre les d finitions conceptuelles de la pharmacologie clinique (voir infra). Pr alable n 3 : savoir qu'on distingue : 1) N phrotoxicit directe. Certains m dicaments sont n phrotoxiques, c est dire que leur PRESCRIPTION peut entra ner des alt rations r versibles ou non de la fonction r nale. En r gle g n rale, il s'agit de m dicaments excr t s dans l'urine par les cellules tubulaires. Leur accumulation intra-cellulaire est toxique : ils sont l'origine de n phropathies tubulo-interstitielles.

3 Celles-ci peuvent se r v ler sur un mode aigu ou sur un mode chronique. Plus rarement les m dicaments ont un effet vasomoteur qui alt re la perfusion r nale. Ils deviennent toxiques pour le parenchyme r nal lorsqu'ils sont source d'isch mie prolong e. Enfin, certains m dicaments sont source de r actions allergiques. 2) Toxicit syst mique par non excr tion urinaire du m dicament. Certains m dicaments ne sont pas directement n phrotoxiques, mais l'existence d'une insuffisance r nale ant rieure entra ne leur accumulation dans le milieu int rieur. Leur toxicit potentielle sur d'autres organes peut alors se r v ler.

4 Pr alable n 4 : bien conna tre les ant c dents du malade, et notamment pr ciser l'existence d'allergie. 2II NOTIONS DE PHARMACOLOGIE 1 BIODISPONIBILITE Se r f re la cin tique et la quantit du m dicament pr sent dans le milieu int rieur, valu e par dosage sanguin. Les m dicaments administr s par voie intra-veineuse ont actuellement un effet rapide, contrairement aux m dicaments donn s oralement, dont une fraction est absorb e par le tractus digestif. L'insuffisance r nale chronique peut diminuer l'absorption digestive des m dicaments, notamment par alcalinisation des s cr tions gastriques (exemple : la diminution de la conversion du fer ferreux en fer ferrique sous l'influence d'une diminution de l'acidit gastrique).

5 L'effet m tabolique du premier passage h patique peut tre alt r , entra nant soit une diminution de la biotransformation (qui entra ne une augmentation du m dicament actif dans le sang) ; soit une augmentation, lorsqu'il existe une hypoalbumin mie qui diminue la fixation prot ique du m dicament et augmente son limination h patique. 2 DISTRIBUTION Se mesure l' quilibre, par le volume apparent de distribution qui est le rapport entre la concentration plasmatique et la dose administr e. Ce volume n'a pas de correspondance anatomique, toutefois plus le m dicament est hydrophile, plus le volume est restreint l'espace extra-cellulaire.

6 Cette mesure renseigne sur les doses initiales requises pour avoir une concentration plasmatique dans la zone th rapeutique. Le volume de distribution est augment lorsqu'existent oed mes et ascite. Il est diminu en cas de d shydratation. Le volume de distribution est d pendant de la capacit de la liaison du m dicament aux prot ines du plasma. L'albumine repr sente pr s de 50 % des prot ines plasmatiques et sa mesure pourra renseigner sur d' ventuelles anomalies de distribution et de biodisponibilit du m dicament, d'autant que l'ur mie peut induire l'augmentation plasmatique de nombreuses mol cules qui vont s'opposer la liaison du m dicament aux prot ines.

7 3 METABOLISME L'insuffisance r nale chronique alt re la biotransformation des m dicaments. Les modifications sont prendre en consid ration, syst matiquement, lorsque le m dicament a une limination urinaire exclusive ou pr dominant sur l' limination biliaire. Ce sont ces m dicaments qui sont le plus risque d'accumulation. 34 EXCRETION RENALE Elle est mixte, associant un m canisme de filtration glom rulaire et d'excr tion tubulaire. La demi-vie du m dicament est normalement corr l e la filtration glom rulaire. L' limination tubulaire des m dicaments est limit e la capacit de transport des cellules tubulaires proximales : elle ne peut gu re compenser la diminution de la filtration glom rulaire.

8 Elle est, de plus, modul e par comp tition m dicamenteuse sur des sites de transport lorsque plusieurs m dicaments sont prescrits simultan ment. 5 PHARMACOCINETIQUE, DOSE INITIALE ET DOSE D'ENTRETIEN L' valuation de la concentration plasmatique des m dicaments permet la construction de mod les mesurant leur adsorption, leur distribution, leur m tabolisme et leur excr tion, ainsi que celle de leurs m tabolites. Ce sont les donn es de mod les simples (mono ou bicompartimentaux), qui sont g n ralement indiqu s sur les guides th rapeutiques. Ces mod les permettent de proposer des modifications des doses d'entretien : - soit par diminution posologique, - soit par modification des intervalles entre les prises m dicamenteuses (en r gle, augmentation).

9 Les mod les sont plus complexes lorsqu'il s'agit de prescrire un m dicament chez le malade dialys o une partie de la mol cule (et de ses m tabolites actifs) risque d' tre limin e dans le bain de dialyse. Rappelons que la dialyse des m dicaments n'est pas la m me en h modialyse et en dialyse p riton ale. 6 SURVEILLANCE PHARMACOLOGIQUE ("MONITORING") Il peut tre n cessaire de contr ler l'application des mod les de prescriptions m dicamenteuses. La mesure de la concentration plasmatique de la plupart des m dicaments est aujourd'hui accessible. Ainsi, en cas d'insuffisance r nale s v re, la phase de pr -dialyse, sera-t-il parfois n cessaire de contr ler syst matiquement la PRESCRIPTION m dicamenteuse de fa on it rative (exemple : traitement des staphylococcies par la Vancomycine).

10 Certains m dicaments toutefois, ont un effet th rapeutique non corr l leur concentration plasmatique (exemple : cortico des, ). Selon le m dicament utilis , le contr le de sa concentration plasmatique ne sera pas toujours fait au m me intervalle de temps apr s son administration. Ainsi, faudrait-il se baser sur le pic de concentration obtenu apr s 30 minutes pour viter les doses toxiques de Gentamycine donn es , et sur les concentration r siduelles 12 H apr s la prise du m dicament pour d'autres. En cas de doute, ne pas h siter s'informer aupr s d'un centre sp cialis , de N phrologie ou de Pharmacologie : Centre de Pharmacovigilance du CHU ou site internet de la Soci t de N phrologie ( ) pour obtenir le maximum d'informations.