Lactante con hiperreactividad bronquial …

1 46 REVPAT O LRESPIR2006; 9(SUPL. 1): 46-49 INTRODUCCI N: DEFINICI N Y EPIDEMIOLOG ALa bronquiolitis se define como un cuadro agudo de dificul-tad respiratoria con sibilancias, con o sin aumento del trabajo res-piratorio, dentro de un proceso catarral de v as a reas superioresen un ni o menor de dos a os y en la que se produce una obs-trucci n de la peque a v a a rea1por edema de la misma. Su etio-log a es habitualmente viral, principalmente causada por el virusrespiratorio sincitial (VRS) (20-40% de casos totales), aunquetambi n por otros g rmenes virales (parainfluenza, adenovirus,influenza y metapneumovirus humano) y Mycoplasma pneumo-niae o Chlamydia la infecci n de v as respiratorias bajas m s frecuente en me-nores de 12 meses y la causa m s frecuente de ingreso hospitala-rio en dicha edad (hasta un 25,2 )2.

2 En la encuesta de mor-bilidad hospitalaria del a o 2003 se registraron altas en me-nores de 1 a o (59,24% varones) con el diagn stico principal debronquiolitis /bronquitis aguda3. Se ha estimado la incidencia anualen el 10% de los lactantes, especialmente de 2-6 meses de et al. estim la mediana de la duraci n de la cl nica enpacientes ambulatorios con un episodio de bronquiolitis en 12 d as(11-14 IC 95%), aunque un 18% manten an cl nica a los 21 d asy un 9% tras 28 d as4. En su cohorte registraron ingreso hospita-lario en la primera consulta en un 2,2% de los casos y hasta un 5%en los 28 d as de seguimiento. Teniendo en cuenta que la infecci npor VRS no deja inmunidad completa ni duradera y el pacientepuede ser reinfectado por el mismo grupo en la misma temporada,se puede percibir la carga asistencial que VRS se transmite por aerosoles o por contacto con mate-rial infeccioso directo o depositado en superficies, cunas o manosdel personal al cuidado de lactantes.

3 El per odo de incubaci n esde 3 a 6 d as y el paciente sigue siendo infeccioso hasta 2 sema-nas despu s del inicio de la infecci el cuadro cl nico es autolimitado pero puedeser grave cuando coinciden factores de riesgo: prematuridad, car-diopat as cong nitas, enfermedad pulmonar cr nica de la pre-maturidad e inmunodeficiencias, y aparecer en varias ocasionesen la misma temporada. La carga asistencial de la enfermedadse produce en los meses de oto o e invierno, siendo m s frecuenteen prematuros, nacidos en el segundo semestre del a o, presenciade hermanos mayores, antecedentes de asma y enfermedades al r-gicas en la familia as como tabaquismo de la madre o de ambosprogenitores6.

4 Pueden aparecer episodios recurrentes de sibilan-cias en hasta un 50-70% de los casos en los meses y a os siguientes. hiperreactividad BRONQUIALPOSTBRONQUIOLITISLa infecci n por VRS se ha relacionado con la presencia desibilancias en los meses y a os siguientes y con mayor riesgo deasma en la edad adulta7-9. Se desconocen los mecanismos ntimosde dicha relaci n. Sigurs et Piippo-Savolainen et que el an-tecedente de infecci n por VRS puede ser un factor de riesgo (parael desarrollo ulterior de asma, implicando un mecanismo inmu-nol gico que favorecer a la aparici n de sensibilizaci n a neu-moalergenos durante los primeros meses de vida, desarrollo deasma y alergia11.)

5 Est pendiente por determinar si esta asociaci nse debe a una relaci n causal o a que act e como un marcador,identificando a los ni os de mayor riesgo. En la cohorte de Nottingham, Noble et al objetivaron mayorpresencia de s ntomas de asma y de afectaci n funcional respi-ratoria en la etapa escolar tras haber padecido una infecci n porVRS12. Lo mismo se ha comprobado a los 18-20 a os de edaden la cohorte estudiada por Korppi et nez et la cohorte de Tucson, permitieron dife-renciar dos fenotipos de pacientes que, tras bronquiolitis, des-arrollan sibilancias en a os siguientes: sibilantes persistentes (quelos presentan a n a los 6 a os) y transitorios (en los que a esa edadhan remitido)15.

6 DIAGN STICO DE BRONQUIOLITISD isponemos de una Revisi n Sistem tica del a o 2003 de laAgency for Healthcare Research and Quality(AHRQ)16, que ana-liz las herramientas diagn sticas en la bronquiolitis. Esta revisi nno encuentra art culos espec ficamente dirigidos al diagn stico debronquiolitis17. Ninguna de las pruebas complementarias analiza-das: radiograf a de t rax, hemograma y detecci n de ant gneo deVRS ofreci datos que indicasen una enfermedad m s grave, unpeor pron stico o que sugiriera una modificaci n del tratamiento. Los par metros relacionados con mayor gravedad fueron pu-ramente cl nicos: mal estado general, edad gestacional menor de34 semanas, comorbilidad, edad menor de tres meses y r pida pro-gresi n de los s ntomas.

7 La radiograf a de t rax se ha relacionado con el uso indebidode antibi ticos en funci n de los hallazgos en la misma (infiltra-dos, atelectasias). Est indicada s lo en caso de dudas diagn sti-cas, enfermedad previa cardio-pulmonar, pacientes inmunodepri-midos o empeoramiento con hiperreactividad bronquial postbronquiolitis: visi ndesde la pediatr a Blanco Gonz lezCentro de Salud Reyes Magos. Alcal de Henar s. MadridMESA DE PEDIATR A: PATOLOG A NEUMOL GICAPEDI TRICA FRECUENTE: ASMA, SAHSDebe realizarse un diagn stico diferencial: Asma Neumon a Cuerpo extra o Fibrosis qu stica Enfermedad cardiaca cong nita, anillos vasculares Reflujo con aspiraci n Enfisema lobarUna vez realizado el diagn stico debe afrontarse una valora-ci n de la gravedad para adecuar el plan terap utico.

8 Los factoresrelacionados con mayor gravedad (grupos de riesgo) son edad ges-tacional < 35 semanas, comorbilidad (lactantes con patolog a ne-onatal, cardiopat a, fibrosis qu stica o inmunodeficiencia), edad< 3 meses, afectaci n del estado general y r pida progresi n delos s ntomas (Tabla I).La hipoxia (Sat O2< 95%) es el mejor predictor de la grave-dad de la bronquiolitis y cl nicamente se correlaciona con la ta-quipnea pero no con las sibilancias o el tiraje. Aunque los signoscl nicos permiten detectar con fiabilidad la presencia de hipoxia,el m todo, no cruento, m s fiable es la medici n de la Sat O2me-diante pulsioximetr a. En nuestros d as ste debiera ser un recur-so presente en todos los centros de atenci n numerosas escalas cl nicas que combinan signos cl -nicos y constantes vitales para valorar la gravedad de la bron-quiolitis y la necesidad de tratamiento.

9 Dado que hay una gran va-riabilidad entre observadores, la utilidad en la cl nica de estas es-calas es limitada. No obstante, la escala m s empleada puede serla de Wood-Downes modificada (Tabla II).TRATAMIENTO DE LA BRONQUIOLITIS1Su objetivo es mantener una adecuada hidrataci n y oxi-genaci n del paciente, especialmente en las primeras medidas generales propugnadas son: L quidos por v a oral frecuentes, en peque as cantidades. Desobstrucci n de la v a a rea mediante sueros salino fisio-l gica y aspirado suave. Posici n seminclinada. Dar informaci n adecuada a los padres sobre la enfermedad,evoluci n y signos de alarma. Evitar ambiente con humo de est indicada la fisioterapia respiratoria puesto que hayevidencia de su falta de farmacol gicoExisten revisiones sistem ticas y metaan lisis de alta calidadque permiten inferir: Beta2 agonistas inhalados: No han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la bron-quiolitis a corto plazo.

10 Producen una peque a mejor a en la escala de s ntomas depoca repercusi n cl nica, no mejoran la Sat O2, ni la frecuenciarespiratoria, no disminuyen la tasa de ingresos ni los d as de es-tancia en el hospital18. No se dispone de datos sobre los tratamientos utilizados ha-bitualmente en la pr ctica (nebulizaci n inicial seguida de variosd as de tratamiento domiciliario) ni de los resultados como la fre-cuencia de nuevas visitas o frecuencia global de hospitalizaciones19. Presentan efectos secundarios: aumento de la frecuenciacardiaca, temblor, palidez, v mitos y desaturaci n de O2, pero conuna ca da media no significativa. Adrenalina inhalada20: Mayor eficacia que el placebo y los beta2 agonistas en lamejor a inmediata (60 minutos) de la escala de s ntomas y el es-tado general en ni os no ingresados.