LIVRET 1 : Dossier de demande de recevabilité de la ...

1 V alidation des Ac quis de l' E xp rience Code de l' ducation art L335-5 et L335-6. Acad mie de Strasbourg LIVRET 1 : Dossier de demande de recevabilit . de la demande d obtention d'un dipl me par la VAE. Nom de naissance : . Nom usuel : .. Pr nom : .. Acad mie : .. La demande de validation de l'exp rience professionnelle s'effectue en deux tapes : - vous devez d'abord remplir ce document appel LIVRET 1 qui servira aux services charg s d' tudier votre demande afin de voir si celle-ci est recevable, c'est- -dire si vous remplissez les conditions fix es par la Loi du 17 janvier 2002, tant donn le champ de vos exp riences et leurs dur es.

2 Ce Dossier doit tre envoy au service acad mique qui vous sera indiqu par le dispositif acad mique de validation des acquis (DAVA) du rectorat de d p t du Dossier . - dans une seconde tape, lorsque votre demande aura t d clar e recevable, vous devrez remplir un second document appel LIVRET 2 dans lequel vous devrez d crire de fa on tr s pr cise vos activit s, salari es ou non, associatives et/ou b n voles, leurs conditions d'exercice, de fa on . permettre aux membres du jurys qui examineront ce second LIVRET de vous d livrer, partiellement ou compl tement, le dipl me que vous postulez.

3 Dipl me postul . Type et option : .. (exemple : CAP employ de vente sp cialis , option produits alimentaires ). R serv l'administration Recevabilit : oui non . Contenu de ce LIVRET : Feuillet 1 : votre demande (3 pages). Feuillet 2 : votre exp rience (2 pages). Feuillet 3 : vos dipl mes, titres, certificats et attestations (1 page). Feuillet 4 : accus de r ception de la demande Feuillet 5 : liste des documents joints votre Dossier (1page). Annexe 1 : glossaire Annexe 2 : mode d'emploi Annexe 3 : 3 mod les d'attestations La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'info rmatique, aux fichiers et aux libert s s'applique aux r ponses faites ce formulaire.

4 Elle garantit au candidat un droit d'acc s et de rectification pour les donn es personnelles le concernant aupr s de l'autorit acad mique. 1/17. demande DE DIPL ME D LIVR PAR LA VALIDATION DES ACQUIS DE L'EXPERIENCE AU. NOM D'UN MINISTERE. LIVRET DE RECEVABILIT . Code de l' ducation art R335-5 R335-11 CERFA N 12818 01. Intitul complet du dipl me que vous souhaitez obtenir : .. Attention, v rifiez avec pr cision le libell du dipl me. Vous trouverez ces informations dans les documents annexes joints par chaque minist re ou sur le site Internet RUBRIQUE N 1 : Informations vous concernant M : |_| Mme : |_| Melle : |_|.

5 Nom de naissance : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|. Nom d' pouse : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|. Premier pr nom : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|. Autres pr noms : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|. Adresse : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|_|_|.

6 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|. Code postal : |_|_|_|_|_|_| Commune : |_____|. Pays de r sidence : |_____|. T l. domicile : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| T l. travail: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| T l. mobile : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|. Date de naissance : |_|_| |_|_| |_|_|_|_| nationalit : fran aise |_| ressortissant europ en |_| Autre |_|. Commune de naissance : |_____| d part. de naissance |_____| ou pays de naissance : |_____|. Dernier emploi occup ou derni re fonction : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_.

7 Votre situation actuelle Exercez-vous une activit de b n vole dans une association ? |_| oui |_| non Vous tes actuellement : |_| En situation d'emploi, |_| CDI |_| CDD ou Int rim |_| travailleur ind pendant, artisan, profession lib rale |_| fonctionnaire |_|militaire |_| contrat aid ou contrat en alternance |_| En situation d'inactivit : |_| En recherche d'emploi : Inscrit(e) l'ANPE |_| non |_| oui, depuis: |_| -1an |_| 1an 2 ans |_| 2 ans 3ans |_| 3 ans ou plus Etes-vous indemnis au titre de l'assurance ch mage (ARE)?

8 |_| oui |_| non Etes-vous allocataire du RMI? : |_| oui |_| non Etes vous allocataire d'autres minima sociaux que le RMI ? (ASS, API, AI, veuvage, AAH ) : |_| oui |_| non Etes vous reconnu travailleur handicap ? : |_| oui |_| non _____. Renseignements concernant votre niveau de formation :(cochez les cases qui correspondent votre situation). Derni re classe suivie : Dipl me le plus lev obtenu : |_| Primaire ou 6 me, 5 me, 4 me du coll ge |_| Aucun dipl me |_| 3 me ou premi re ann e de CAP ou BEP |_| Certificat d' tude primaire (CEP).

9 |_| 2nde, 1 re de l'enseignement g n ral ou derni re ann e |_| Brevet des coll ges (BEPC), DNB ou quivalent de CAP ou de BEP |_| CAP, BEP ou autre certification de m me niveau |_| Terminale |_| Baccalaur at g n ral, technologique, professionnel, |_| 1 re ou 2 me ann e de DEUG, DUT, BTS, ou quivalent ESEU, DAEU, ou autre certification de niveau IV. |_| 2 me ou 3e cycle de l'enseignement sup rieur ou |_| DEUG, DUT, BTS ou autre dipl me de niveau III. quivalent |_| Dipl me de niveau II : licence (ou ma trise). |_| Dipl me de niveau I : master, titre d'ing nieur dipl m.

10 (ou DESS , DEA). Avez-vous obtenu un dipl me ou un titre l'issue d'une formation professionnelle. Si oui, lequel: Cadre r serv l'administration Dossier re u le :|_|_||_|_||_|_|_|_| Dossier complet le : |_|_||_|_||_|_|_|_|. N d'identifiant : Code du dipl me : |_|_|_|_| CSP du dernier emploi occup : |_| niveau du dipl me obtenu l'issue de la formation professionnelle D cision de recevabilit : |_| favorable |_| d favorable Date de d cision de la recevabilit : |_|_| |_|_| |_|_|_|_|. La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique aux fichiers et aux libert s s'applique aux r ponses faites sur ce formulaire.