MODELO DE SOLICITUD DEFINITIVO (5)

1 MODELO DE SOLICITUD PARA EL reconocimiento DEL COMPLEMENTO DE INCAPACIDAD TEMPORAL AL 100 % PARA EL PERSONAL DE LA COMUNIDAD AUT NOMA DE CANARIAS. DATOS DE LA PERSONA INTERESADA: Apellidos y Nombre: DNI: Domicilio: C digo postal Municipio Provincia Isla Tel fono: Correo electr nico DATOS PROFESIONALES Personal Funcionario Personal Estatutario Personal laboral Otros Consejer a: Centro Directivo: Puesto de trabajo que ocupa: N de afiliaci n : R GIMEN GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL: Regimenes especiales.

2 MUFACE MUGEJU OTROS DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE LEGAL O EN SU DEFECTO DE LA PERSONA VINCULADA A L POR RAZONES FAMILIARES O DE HECHO (Cuando el estado f sico o ps quico de la persona interesada le impida formular la SOLICITUD ) Apellidos y Nombre: DNI: V nculo con la persona solicitante Domicilio: C digo postal Municipio Provincia Isla Tel fono: Correo electr nico FECHA DE INICIO DE LA SITUACI N DE INCAPACIDAD TEMPORAL SOLICITO Que me sea reconocido el complemento hasta la totalidad de mis retribuciones ordinarias percibidas en el mes anterior al inicio de la situaci n de incapacidad, desde el primer d a de la misma.

3 2 DOCUMENTACI N QUE SE ACOMPA A Fotocopia del ejemplar del parte m dico de baja expedido por el personal facultativo, informes m dicos, cl nicos y dem s documentaci n acreditativa. (Documentaci n a adjuntar en sobre cerrado grapado a esta SOLICITUD ). Documentaci n acreditativa de la condici n de v ctima de violencia de g nero (Documentaci n a adjuntar en sobre cerrado grapado a esta SOLICITUD ). Documentaci n que acredite la representaci n, en su caso. La persona solicitante DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD que son ciertos todos los datos rese andos en la SOLICITUD , as como en la documentaci n que se acompa a a la misma.

4 (Firma) En , a de de 20___ INSPECCI N GENERAL DE SERVICIOS INSTITUTO CANARIO DE IGUALDAD De conformidad con lo se alado en la Ley Org nica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protecci n de Datos de Car cter Personal, los datos de la presente SOLICITUD se incorporar n en fichero de datos personales con destino exclusivo para los fines derivados de la determinaci n de la procedencia y posterior inclusi n en n mina.

5 En su caso, del complemento del ciento por cien de la mejora voluntaria de la acci n protectora de la Seguridad Social en el supuesto de incapacidad temporal por contingencias comunes. VERIFICACI N DEL INSTITUTO CANARIO DE IGUALDAD (V ctimas de violencia de g nero): ACREDITA NO ACREDITA En _____, a ____ de_____ de 20____ . El Instituto Canario de Igualdad VERIFICACI N DE LA INSPECCI N M DICA: ACREDITA NO ACREDITA En _____, a ____ de_____ de 20____ . La Inspecci n M dica.