Neurología y Medicina Interna Actualización: …

1 51630 INTRODUCCI NLa esclerosis m ltiple (EM) se define como unaenfermedad progresiva que cursa con la aparici n delesiones inflamatorias focales (placas) en la sustanciablanca cerebral, en las que lo m s llamativo es la p r-dida de mielina (desmielinizaci n), con preservaci nrelativa de los axones en la fase precoz, aunque puedeestar muy afectada en las fases efectuado una b squeda en las bases de datosMEDLINE por t rminos m dicos MeSH (rev i s i o n e s ,estudios y gu as de pr ctica cl nica) y COCHRANEL i b r a ry por medio de las palabras clave: Multiple scl e-rosis, optic neuritis, diagnosis , preg n a n c y, interfe ro n ,t re a t m e n t.

2 Lo completamos con informaci n recog i d aen p ginas web de la Asociaci n americana de Esclero-sis M ltiple (http://www. n m s s . o rg / i n d ), de laFundaci n Esclerosis M ltiple (http://www. s v t . e s / f e m / )RESUMEND esde que hace m s de 100 a os Carswell,C ruveilhier y especialmente Charcot que en 1868o f rece la primera descripci n detallada de lo que l llam esclerosis en placas , hasta la actuali-dad, la esclerosis m ltiple sigue siendo un desaf opara los investigadores y m dicos que se dedicana tratarla. Sin embargo, la aparici n de nuevosmedios diagn sticos, como la resonancia magn ti-ca nuclear (RMN), y de nuevos tratamientos comoel interfer n beta 1 a y 1 b han supuesto un impor-tante cambio en el pron stico y la calidad de vidade estos pacientes.

3 El m dico de familia debe sos-pechar esta patolog a en pacientes con alteracio-nes piramidales, d ficits sensoriales o sensitivosrecientes, con el fin de remitirlos tempranamente ac e n t ros en los que se pueda completar el diagn s-tico e iniciar un tratamiento, as como de atenderlas complicaciones y posibles secuelas de esta pa-t o l o g a .Palabras clave:E s c l e rosis m ltiple. Diagn sti-co. more than 100 years Carswell, Cruveilhierand specially Charcot who in 1868 offered the firstdescription about sclerosis in plaques , until to-d a y, multiple sclerosis is a challenge to doctorsand investigators who treat it.

4 However, the disco-v e ry of new ways of diagnosis as the magnetic re-sonance imaging (MRI) and the new tre a t m e n t ssuch as interferon 1a and 1b have provided an im-p o rtant change in pronostic and quality of life inthese patients. Family physician must suspect thispathology in those patients with piramidal, senso-rial or sensitives disturbances and send them earlyto re f e rence centers to complete the study and tobegin a treatment, as to watch for some of thecomplications and sequels relationated with words:Multiple sclerosis. Diagnosis. Tre a 11 N m. 9 Octubre/Noviembre 2001 MEDIFAM 2001; 11: 516-529EN COLABORACI N CON.

5 Neurolog a yMedicina InternaActualizaci n: esclerosis m ltipleJ. L. CARRETEROARES, W. BOWAKIMDIB*, J. M. ACEBESREY**M dico de Familia. *M dico Adjunto Especialista en Neurolog a.**M dico Adjunto Especialista en Medicina n de Neurolog a. Hospital Universitario del R o Hortega. ValladolidMultiple sclerosisMEDIFAMJ. L. CARRETEROARESETAL51731t rmino de la Asociaci n de Enfermos con EsclerosisM ltiple de Catalu a, y de la Federaci n Intern a -cional de Asociaciones de Esclerosis M ltiple( h t t p : / / w w w. i f m s s . o ) como p ginas con mayo rcalidad de informaci n sobre esta entidad, y con abu n-dantes enlaces que permiten acceder a otras.

6 Po s t e r i o r-mente, realizamos una revisi n bibl i ogr fica en tratadosde neurolog a de los ltimos diez a os sobre aspectosm s concretos de la enferm e d a d .ANATOMIA PATOL GICALas lesiones suelen ser m ltiples y est n distribui-das por todo el sistema nervioso central (SNC);caracter sticamente tienen distribuci n perivenular yse localizan m s frecuentemente en la sustancia blan-ca periventricular y subpial. Las placas de desmieli-nizaci n son de dos tipos dependiendo de la actividadde la enfermedad. En las que se reconoce la lesi naguda, el fen meno patol gico fundamental es lainflamaci n.

7 Por el contrario, la lesi n cr nica desta-ca por una desmielinizaci n franca que progresiva-mente se acompa a de degeneraci n axonal y placas desmielinizadas son lesiones que secaracterizan por una p rdida de mielina, con axonesrelativamente preservados y cicatrices en los astroci-tos. Tienen especial afinidad por los nervios pticos,la sustancia blanca periventricular del cerebro, cere-belo y de la m dula espinal. Se presentan con unamorfolog a frecuentemente de tipo redondeado yoval, aunque a menudo presentan formas alargadas(conocidas como dedos de Dawson) que llegan ainfiltrar vasos sangu neos medianos y peque sicamente estas lesiones se componen de linfoci-tos y macr fagos y la identificaci n de los productosde degradaci n de la mielina en macr fagos es elm todo de mayor fiabilidad para identificar lesionesactivas.

8 Incluso en lesiones cr nicas se han llegado aencontrar c lulas precursoras de oligodendrocitos3, s ntomas precoces de la EM son producidospor la desmielinizaci n. La recuperaci n se basa enla resoluci n del edema inflamatorio lo que provocacomo consecuencia una remielinizaci n parcial, quese ha dado en denominar como placas sombra ,constituidas por finas vainas de mielina. En cuanto alda o de los axones no se conoce realmente c moocurre4, ASe desconoce la secuencia de acontecimientos queprovocan el da o de la sustancia blanca, aunque seespecula que son varios los factores que la las primeras fases se produce una disminuci n dela densidad y apertura de los canales de Na+ interno-dales, lo que conduce a que en la inflamaci n provo-cada por el edema resultante se liberen productosinmunes de la c lula citoquinas y productos deadhesi n y otros productos como el xido nitroso(NO)

9 Enlentezcan la conducci n del impulso nervio-so a trav s de los axones, lo que da lugar a la des-mielinizaci n y los s ntomas propios de la enferme-dad5,6. La recuperaci n de las funciones cerebrales sehace al principio por la resoluci n del edema, loscambios del pH y la disminuci n de la inflamaci n,mientras que a largo plazo por la recuperaci n de loscanales de Na+. De cualquier forma, las nuevas pla-cas de mielina que se producen no son iguales a lasoriginales en cuanto a su estructura, con internodosm s cortos y mielina m s fina, lo que origina lassecuelas de la hip tesis m s aceptada actualmente postulaque la EM es el resultado de una determinada predis-posici n gen ticay de un factor ambiental no cono-cidoque provocar an c lulas T autorreactivas que,tras un periodo de latencia 10 a 20 a os seg n algu-nos autores ser an activadas por un factor sist micoo local.

10 Esto originar a una reacci n autoinmune quedesencadenar a la reacci n de inflamaci n y desmie-linizaci n. No est clara la naturaleza de este factoraunque se considera que estar an implicadas enfer-medades virales y autoinmunes, que ser an las queinducir an la formaci n de parecer los CD4+ activados se adhieren a lasuperficie de las c lulas endoteliales de los vasos delSNC y migran hacia el SNC atravesando la barrerahemato-encef lica. Esto se contin a con una amplifi-caci n de la respuesta inmune tras el reconocimientode ant genos espec ficos en las c lulas presentadorasde ant genos que se acompa a de otros factores comoautoanticuerpos o citoquinas.