Tratamiento actual de la tuberculosis - SciELO España

1 INTRODUCCI NAunque la tuberculosis (TB) es una enfermedad conocidadesde antiguo, su Tratamiento farmacol gico es relativamentereciente. Los progresos en la terap utica se han sucedido deforma lenta pero continua desde que Waksman descubri laestreptomicina en 1944. A partir de ese momento en el trata-miento de la TB existen 3 fechas decisivas: es descubrimientode la isoniacida en 1952, la introducci n de la rifampicina en1967 y cuando la pirazinamida se incorpora al tratamientocomo medicamento de primera l nea al final la d cada de los70, lo que permiti acortar el Tratamiento a 6 meses. Sinembargo, la tuberculosis contin a siendo en importante pro-blema de salud en todo el mundo, puesto que, pese a tenerestas combinaciones efectivas de medicamentos, al ser tanprolongado el Tratamiento se produce en una elevada propor-ci n un mal cumplimiento de ste por parte de los , y adem s de la negligencia en el control de la infecci ny enfermedad, seg n la la Organizaci n Mundial de la Salud(OMS), est ocasionando la aparici n de multirresistencias entodo el mundo principalmente en pa ses de la antigua Uni nSovi tica y Asia como consecuencia del desmantelamiento delos servicios de salud p blica y la crisis econ mica (1)

2 En nuestro medio la incidencia de la TB se mantiene encifras muy altas que no est n de acuerdo con nuestro nivel dedesarrollo econ mico y sanitario (2-6). Los factores m s43[0212-7199(2003) 20: 2; pp 91-100]ANALES DE MEDICINAINTERNAC opyright 2003 ARANEDICIONES, INTERNA(Madrid)Vol. 20, N. 2, pp. 91-100, 2003 Trabajo aceptado: 14 de mayo de 2002 Correspondencia: F. L. Lado de Medicina Interna. Hospital Cl nico Universitario. C/ A Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela. La Coru aGarc a Ramos R, Lado Lado FL, T nez Bastida V, P rez del Molino Bernal ML, Cabarcos Ortiz de Barr n A. Tratamiento actual de la tuber-culosis. An Med Interna (Madrid) 2003; 20: tuberculosis (TB) es una enfermedad conocida desde la antig e-dad y a pesar de los grandes avances en la medicina contin a siendo unproblema grave de salud a nivel mundial.

3 En este trabajo se realiza unarevisi n actualizada del Tratamiento farmacol gico de la tuberculosisteniendo en cuenta los principios generales de actuaci n de los medi-camentos antituberculosos tanto de primera como de segunda l nea. Serecogen los esquemas terap uticos tanto de la enfermedad tuberculosacomo de la tuberculosis latente. Se presentan las reacciones adversas ylas interacciones resumidas en tablas as como actuaciones a tener encuenta para minimizarlas. Se describen las actuaciones para mejorar laadherencia al Tratamiento y el control del cumplimiento terap utico, y eltratamiento aconsejado en situaciones especiales como inmunodeficien-cias, embarazo, insuficiencia hep tica y renal, y la problem tica de lasmultirresistencias.

4 La perspectiva de tener a corto plazo nuevos trata-mientos m s eficaces para combatir esta enfermedad y que rebajen laduraci n de stos no es muy prometedora. PALABRAS CLAVE: tuberculosis . Tratamiento . Reacciones (TB) is a growing national and international healthconcern today. A revision of pharmacological treatment of TB is done inthis issue. Regimens for TB disease and latent TB treatment are descri-bed. Common adverse reactions and drug interactions of first andsecond-line antituberculosis drug are summarized in tables. Manage-ment strategies to improve treatment adherence and TB control, treatspecial situations like immunodeficiences, pregnancy, hepatic and renalimpairment and multidrug resistant TB are presented.

5 In a next futurethe prospects for using more effective and shorter new treatments to fightagainst this disease are not very WORDS: tuberculosis . Treatment. Antituberculosis drug adversereactions. actual de la tuberculosisR. GARC A RAMOS, LADO LADO1, V. T NEZ BASTIDA2, P REZ DELMOLINO BERNAL3, A. CABARCOS ORTIZ DE BARR N1 Servicio de Farmacia y 1 Medicina Interna. Departamento de Medicina. 2 Unidad deTuberculosis. Servicio de Medicina Preventiva. 3 Servicio de Microbiolog a. ComplejoHospitalario Universitario de Santiago. Santiago de Compostela. La Coru aCURRENT TREATMENT OF tuberculosis importantes de la falta de control de la enfermedad son poruna parte las incorrecciones en la pr ctica m dica en cuanto almanejo de la enfermedad (retrasos diagn sticos que condicio-nan un aumento del riesgo de transmisi n de la enfermedad eimportantes incorrecciones en cuanto al manejo de las pautasterap uticas instauradas), y por otra parte, el abandono del tra-tamiento por parte del paciente, que se ha mostrado como elproblema m s serio para el control de la TB y el mayor obst -culo para la eliminaci n de la enfermedad.

6 La acci n sanitariam s importante para acelerar el declive de la TB y conseguirel control de la misma es el Tratamiento precoz de todos losenfermos y la correcta cumplimentaci n de la pauta terap uti-ca instaurada. Para garantizar esta ltima se deber a intentarconseguir la instauraci n de un porcentaje creciente de Trata-mientos Directamente Observados (TDO), tal y como reco-mienda la OMS, que incluso preconiza su universalizaci GENERALES DEL TRATAMIENTOUna terapia farmacol gica eficaz reduce r pidamente lapoblaci n de bacilos viables y con ello el riesgo de transmi-si n. El Tratamiento de los casos de esputo positivo debe reali-zarse con la m xima premura (7).

7 La hospitalizaci n debe evi-tarse y s lo ser necesaria en casos muy graves(particularmente como resultado de una complicaci n grave,como hemoptisis copiosa o pioneumot rax) o que se encuen-tran postrados en cama con una paraparesia grave. Casi todoslos dem s casos se pueden tratar satisfactoriamente en eldomicilio haciendo un seguimiento del cumplimiento del tra-tamiento. Los corticosteroides no se recomiendan para el tra-tamiento ordinario de la TB, pero en medio hospitalario pue-den ser tiles pautas breves en los casos de pericarditis,derrame pleural, meningitis tuberculosa, tuberculosis miliaraguda con disnea y excepcionalmente en casos de reaccionesseveras de hipersensibilidad a los medicamentos antitubercu-losos (8,9).

8 Es imprescindible conocer los principios bacteriol gicosque rigen la quimioterapia de la TB para evitar errores en elplanteamiento terap utico, ya que un Tratamiento incorrectopodr a conducir al fracaso y al desarrollo de resistencias a losf rmacos antibacilares. Los f rmacos que se emplean en lapauta corta de 6 meses son la isoniacida (H), rifampicina (R),pirazinamida (Z), etambutol (E) y estreptomicina (S). Sonconsiderados f rmacos de primera l nea en funci n de su efi-cacia y tolerabilidad. Sin embargo, el Tratamiento de pacientestuberculosos plantea diversas dificultades: los bacilos son s losensibles a los f rmacos bactericidas cuando est n activosmetab licamente y en replicaci n.

9 Adem s, durante periodosindefinidos permanecen subpoblaciones de bacilos que s lo seactivan de modo transitorio durante lapsos muy cortos y por ltimo, puede haber mutantes farmacorresistentes incluso enpoblaciones de bacilos que nunca han estado previamenteexpuestas a los antibi pues, las caracter sticas fundamentales en las que sebasa la quimioterapia corta son su elevado poder bactericidacontra bacilos metab licamente activos y una actividad esteri-lizante contra los bacilos que persisten en estado semilatente,as como su capacidad para prevenir las resistencias mientrasdure el Tratamiento . Consiste en el uso simult neo de variosf rmacos (R, H y Z) para que se produzca la eliminaci n delas distintas poblaciones bacilares y en una duraci n suficien-te (6 meses) para evitar la aparici n de recidivas.

10 La R es el nico medicamento bactericida contra las tres poblacionesantes mencionadas. La H, S y otros aminogluc sidos son bac-teridas contra los microorganismos que se localizan en elmedio extracelular. La H tambi n resulta bactericida contralos bacilos intracelulares. La Z s lo es bactericida contraaquellos intracelulares y act a muy bien en medio cido en lafase inflamatoria de la enfermedad (primera fase o dos prime-ros meses). De los medicamentos de segunda l neao elecci n,que se utilizan para las presentaciones de tuberculosis resis-tentes a los de primera o como alternativa en situaciones cl ni-cas aisladas, las fluorquinolonas (FQ), capreomicina (Cm),protionamida (Pt), etionamida (Et), kanamicina (Km) y rifa-butina tienen actividad bactericida.