PARACENTESIS - cfnavarra.es

1 T cnicas de Urgencias Libro electr nico de Temas de Urgencia PARACENTESIS M Teresa Fort n P rez de Ciriza Definici n: La PARACENTESIS (P) es una t cnica de punci n percut nea abdominal destinada a evacuar l quido de la cavidad peritoneal. Existen dos variedades de PARACENTESIS :1,4,5 1. P. Diagn stica: sirve para comprobar la existencia de l quido y obtener un volumen peque o para su an lisis. 2. P. Evacuadora terap utica: su finalidad es extraer l quido abdominal que no se consigue eliminar con otros tratamientos. PARACENTESIS diagn stica 1,4,5 Es la t cnica m s r pida y con mayor coste-efectividad para el diagn stico de ascitis y despistaje de la peritonitis bacteriana espont nea (PBE). Indicaciones: ascitis de debut, sospecha de infecci n del l quido asc tico, deterioro cl nico (fiebre, dolor abdominal, deterioro mental, ileo, hipotensi n) sin causa clara en paciente con ascitis conocida, encefalopat a (para descartar que esta sea 2 a una peritonitis bacteriana espont nea PBE-), hemorragia digestiva en enfermo con ascitis (por el riesgo de infecci n secundaria), alteraci n de la funci n renal.

2 Contraindicaciones: la nica contraindicaci n absoluta es una alteraci n de la coagulaci n con repercusi n cl nica (CID). En el caso de pacientes cirr ticos las alteraciones de la coagulaci n que presentan son una contraindicaci n relativa. No existen valores de Quick plaquetas aceptados como l mite aunque se propone Quick <40% y plaquetas < Precauciones previas a la realizaci n de P.: explicar la t cnica al paciente y solicitar su consentimiento informado firmado, comprobar coagulaci n, preguntar posibles alergias (l tex, ), realizar lavado de manos y colocaci n de guantes est riles por parte del personal sanitario. Material necesario: guantes est riles, povidona yodada, gasas, jeringa de 20 ml, aguja IM, tubos de laboratorio est riles, frascos de hemocultivos, ap sito oclusivo. T cnica: se comprueba la matidez abdominal por percusi n con el paciente en ligero dec bito lateral izdo.

3 Y se desinfecta la zona de punci n con povidona (aplicarla en espiral, desde el punto de punci n hacia fuera). Intentar evitar zonas de cicatrices abdominales (mayor riesgo de perforar un asa adherida a pared) circulaci n superficial. Se punciona con aguja IM perpendicular al plano de la pared abdominal y realizando a la vez una aspiraci n suave e intermitente hasta llegar a cavidad peritoneal. Una vez all se extraen 60 ml de l quido y se reparten en: - 2 frascos de hemocultivos - 2 frascos (de fondo liso) para citolog a - 2 frascos (de fondo c nico) para laboratorio Una vez terminada la extracci n, se retira la aguja, se desinfecta con povidona y se coloca un ap sito est ril. En pacientes con ascitis escasa trabeculada a veces es necesario realizar la P. dirigida por ecograf a (solicitarla al ecografista). Pruebas a realizar: 1.

4 Valoraci n del aspecto macrosc pico: nos puede orientar en una primera impresi n diagn stica: transparente (normal), turbio (peritonitis bacteriana espont nea), hem tico (trauma abdominal, hepatocarcinoma, neoplasia de otro origen), negro (pancreatitis hemorr gica, met stasis peritoneal de ) 2. Determinaciones de laboratorio: - Lab. de urgencia: hematies, recuento y f rmula leucocitaria, prote nas totales, alb mina, glucosa y GRAM T cnicas de Urgencias Libro electr nico de Temas de Urgencia - Microbiolog a: cultivo de l quido. De forma selectiva se puede solicitar tambi n muestra para tinci n de Ziehl y cultivo en medio de Lowenstein (enviar otra muestra adicional). - Lab. normal: pH, LDH, amilasa, bilirrubina, ADA, triglic ridos, CEA, alfafetoproteina. - Citolog a: descartar c lulas neopl sicas Es importante enviar resumen de historia sospecha cl nica en los volantes correspondientes.

5 La interpretaci n de los datos se realizar seg n los datos obtenidos: Etiolog a Aspecto macrosc pico Prote nas (g/dl) GSAA Leucoc/mm3 Tipo celular Cirrosis Pajizo <2,5 >1,1 <500 >50% linfocitos Neoplasia Pajizo hemorr gico >2,5 <1,1 >500 >70% linfocitos Tbc Variable >2,5 <1,1 >500 >70% linfocitos PBE Turbio <2,5 >1,1 >500 >50% PMN PB secundaria Turbio >2,5 >1,1 > >50% PMN Ascitis cardiaca Pajizo >2,5 > <500 >50% linfocitos Nefrosis Pajizo <2,5 <1,1 <500 >50% linfocitos Origen pancre tico Turbio hemorr gico >2,5 <1,1 variable GSAA: Gradiente sero - asc tico de alb mina Posibles complicaciones: en general es una t cnica muy segura, con escasas complicaciones, la m s frecuente el hematoma de pared abdominal (1-2%) que no suele requerir tratamiento.

6 PARACENTESIS terap utica evacuadora: 3,4 Es una t cnica eficaz y r pida. Indicaciones: ascitis a tensi n, ascitis que provoca insuficiencia respiratoria y ascitis refractaria a tratamiento m dico. Contraindicaciones (CI): adem s de las indicadas en la P. diagn stica, son CI relativas la existencia de una PBE, infecci n de la pared abdominal, hemoperitoneo, hepato y/ esplenomegalia gigantes, embarazo, gran hipertensi n portal con varices peritoneales, ascitis tabicada leo. Precauciones previas: a las indicadas en la P. diagn stica hay que a adir algunos conceptos. La P. evacuadora no precisa ingreso pero debe realizarse en un ambiente tranquilo y con el material adecuado, por lo que en nuestro Servicio de Urgencias est establecido que se lleve a cabo solo en la Unidad de Observaci n. Hay que comprobar que el paciente haya orinado defecado antes de iniciar la prueba, debe colocarse en dec bito supino y debe tener cogida una v a venosa perif rica antes de realizar la PARACENTESIS .

7 Material: guantes est riles, povidona yodada, gasas, campo est ril (con agujero), jeringa de 10 ml, anest sico local (mepivacaina al 2%), aguja sc, aguja IM, Kit de PARACENTESIS est ril (lleva preparado c nula de punci n met lica con orificios laterales que facilitan la succi n e impiden el bloqueo de la punta en el interior de la cavidad peritoneal y sistema de gotero conectado), fixomul, ap sito est ril, sistema de gotero, aparato de vac o central, carro con receptales para almac n del l quido (ya preparado, con 4 u 8 receptales, a elegir seg n la cantidad que se prevea extraer). T cnicas de Urgencias Libro electr nico de Temas de Urgencia T cnica: con el paciente en dec bito supino se procede localizar y marcar la zona de la punci n: normalmente FIIzda, en la l nea imaginaria que une ombligo y espina il aca anterosuperior izda, a nivel de la zona de uni n del 1/3 externo con los 2/3 internos.

8 Se realiza una desinfecci n completa y se coloca un campo est ril. Antes de realizar la punci n es aconsejable comprobar que el sistema de vac o funciona con normalidad y que los receptales est n montados adecuadamente. Se infiltra la anestesia local y se procede a puncionar con la c nula perpendicularmente a la pared abdominal. En ocasiones la pared es dura y es necesario realizar una primera punci n con aguja IM. para posteriormente retirar e introducir la c nula. En el caso de que sea la primera P. evacuadora y sobretodo si es a un paciente desconocido, es conveniente recoger los primeros 60 ml que se extraigan y realizar las determinaciones anal ticas que se han especificado en la P. diagn stica. Una vez comprobado que sale el l quido sin dificultad se procede a fijar la c nula con un ap sito de gasas y fixomul y se conecta el extremo del tubo de PARACENTESIS al sistema de receptales y estos al sistema de vac o con una presi n de 40 mm.

9 Se puede colocar una almohada bajo el costado dcho del paciente a fin de girarlo levemente hacia dec bito lateral izdo. , posici n en la que permanecer durante toda la P. La finalidad de la P. es extraer la m xima cantidad de l quido en cada sesi n, por lo que no se puede decir una cantidad exacta, hay que vigilar la salida del l quido. Cuando se comprueba que ya no sale m s l quido, extraer la c nula, desinfectar nuevamente el punto de punci n, retirar el campo y colocar ap sito est ril. Despu s es aconsejable colocar al paciente en dec bito supino lateral dcho durante aprox 1 h. Durante toda la P. hay que vigilar TA y FC, as como el estado del paciente. Es aconsejable controlar la cantidad total de l quido extra do. Tras la realizaci n de la P. en un enfermo cirr tico es necesario realizar una expansi n de volumen plasm tico para minimizar la alteraci n hemodin mica y de funci n renal secundarias.

10 La elecci n del expansor plasm tico depender de la cantidad de l quido asc tico extra do: - Menos de 5 expansores plasm ticos como la poligelina al 3,5% (Gelofundina*), el dextrano 70 el hidroxietilalmid n al 6% (Elo-Hes*) han demostrado ser tan eficaces como la alb mina. La dosis es 150 ml/litro de ascitis evacuada. - M s de 5 alb mina. La dosis a administrar es 8 gr. iv/litro de l quido sacado. Como las ampollas de alb mina contienen 10 gr, la dosis a administrar es 1 amp iv por cada 1250 ml de ascitis drenada. - En los pacientes oncol gicos la p rdida proteica es sensiblemente inferior y actualmente no se propugna administrar ning n expansor. Unicamente se recomienda controlar las ctes del pacientes y seg n estas administrar SF. Tras la extracci n de l quido los pacientes cirr ticos deben seguir con dieta hipos dica y los diur ticos que llevaban antes.