PDF Embarazo Ectopico - Universitat de València

1 obstetricia Embarazo Ect pico Protocolo actualizado en 2006. 1. DEFINICI N E INCIDENCIA. Un Embarazo ect pico se define cuando el ovocito fertilizado se implanta fuera de la cavidad endometrial. La incidencia ha aumentado en las ltimas d cadas hasta alcanzar el 1-2% (1,9), aunque las cifras se han estabilizado en los ltimos a os. Esto es debido fundamentalmente a tres condicionantes: el aumento de los factores de riesgo, el incremento en la aplicaci n de t cnicas de reproducci n asistida y el uso de m todos diagn sticos m s sensibles y espec ficos que permiten detectar casos que, de otra manera, habr an pasado desapercibidos.

2 A medida que la incidencia aumenta, la mortalidad decrece (en EEUU de 35,5 muertes por en 1970 a 3,8 por en 1989), aunque en los pa ses desarrollados, el Embarazo ect pico es todav a responsable del 10-15% de las muertes maternas relacionadas con la gestaci n(9) y supone el 80-90% de los fallecimientos durante el primer trimestre del Embarazo (1). 2. LOCALIZACI N. El lugar de implantaci n m s frecuente es la trompa (98%): Ampular: 80%. stmico: 12%. Cornual (intersticial): 2,2%. Fimbrias: 6%. Otras localizaciones m s raras son el ovario (0,15%), el c rvix (0,15%) y el abdomen (1,4%). Estos embarazos extratub ricos se ven con m s frecuencia en gestaciones conseguidas tras el uso de t cnicas de reproducci n asistida en las que pueden llegar a alcanzar hasta el 7%.

3 La coincidencia con un Embarazo eut pico (intrauterino) se define como gestaci n heterot pica y tiene lugar en 1-2 de cada embarazos espont neos. Es tambi n m s frecuente con el empleo de t cnicas de reproducci n asistida. 3. ETIOPATOGENIA. Cualquier factor que afecte a la capacidad de la trompa para transportar los gametos o embriones favorecer la implantaci n ect pica. Todas las situaciones que predisponen al desarrollo de un Embarazo ect pico tienen en com n la producci n de una lesi n del epitelio tub rico y/o la interferencia en la movilidad de las trompas. 1. Sociedad Espa ola de Ginecolog a y obstetricia P de la Habana, 190 Bajo (28036) Madrid.

4 E-mail: | Tel.: 91 350 98 16 | Fax: 91 350 98 18. El embri n anormalmente implantado presenta anomal as y se interrumpe espont neamente en el 80% de las gestaciones ect picas. El aborto tub rico espont neo ocurre en la mitad de los casos (8). 4. FACTORES DE RIESGO. Est n presentes en el 25-50% de las pacientes con Embarazo ect pico. En la siguiente tabla se observan los factores de riesgo m s destacados (5-8): OR ajustado (*) OR. (IC 95%) (IC 95%). Cirug a tub rica previa 4,0 (2,6-6,1) 4,7-21,0. Esterilidad (**) 2,1-2,7 2,5-21,0. Infec. genital previa confirmada 3,4 (2,4-5,0) 2,5-3,7. Aborto previo espont neo 3,0 (>2) - Aborto inducido 2,8 (1,1-7,2) - Tabaquismo previo 1,5 (1,1-2,2) 2,5 (1,8-3,4).

5 Tabaquismo actual (**) 1,7-3,9 - 40 a os de edad 2,9 (1,4-6,1) - DIU en uso (>2 a os) 2,9 (1,4-6,3) 4,2-45,0. DIU previo 2,4 (1,2-4,9) - Ligadura de trompas (**) - 9,3 (4,9-18,0). Ect pico previo - 8,3 (6,0-11,5). Lesi n tub rica documentada 3,7 (1,2-4,8) 2,5-3,5. >1 pareja sexual - 2,1-2,5. Exposici n al dietilestilbestrol - 5,6 (2,4-13,0). (*). Ajustado por infecci n pelviana previa, tabaquismo, h bitat, nivel de educaci n y edad. (**). El riesgo aumenta con la duraci n de la esterilidad. (**). El riesgo aumenta con la cantidad de cigarrillos diarios. (**). Comparado con controles gestantes. El Embarazo ect pico se observa en un 2,1-9,4% de los casos de FIVTE, supuestamente por el uso de progesterona y/o clomifeno que interferir an en una adecuada movilidad de la trompa(4).

6 Por motivos parecidos tambi n existe un riesgo aumentado de Embarazo ect pico utilizando anticonceptivos con gest genos como la p ldora poscoital o el DIU con levonorgestrel.(27,28). Como conclusi n, las situaciones que se asocian con un mayor riesgo de desarrollar una gestaci n ect pica son: antecedente de Embarazo ect pico previo, patolog a y cirug a tub ricas y gestaci n con DIU o con anticonceptivos con progest genos exclusivamente(8). 5. MANIFESTACIONES CL NICAS. En la mayor a de los casos, el trofoblasto invade la pared tub rica y las manifestaciones cl nicas vienen determinadas por el grado de invasi n, la viabilidad del Embarazo y el lugar de implantaci n.

7 Cuando se produce la invasi n vascular, se desencadena la hemorragia que distorsiona la anatom a tub rica, alcanza la serosa y genera dolor. La presentaci n cl nica y el curso natural es a veces impredecible: Muchas gestaciones ect picas son asintom ticas y se resuelven como abortos espont neos(7), pero en otras ocasiones la paciente debuta con un cuadro de shock sin s ntomas previos. 2. Sociedad Espa ola de Ginecolog a y obstetricia P de la Habana, 190 Bajo (28036) Madrid. E-mail: | Tel.: 91 350 98 16 | Fax: 91 350 98 18. El dolor abdominal brusco, intenso, en hemiabdomen inferior es el s ntoma m s com n y se presenta el 90-100% de las mujeres sintom ticas.

8 Junto con el sangrado vaginal y la amenorrea/retraso menstrual, constituye la cl sica triada del diagn stico cl nico, aunque est presente en tan s lo el 50% de las pacientes con Embarazo ect pico. Otras manifestaciones como la cl nica grav dica o el s ncope son m s inconstantes en su presentaci n. 6. DIAGN STICO. El diagn stico se fundamenta en tres pilares fundamentales (27-29): exploraci n cl nica, ecograf a y, cuando no es suficiente con ambas, las determinaciones seriadas de -HCG. (recomendaci n tipo B). Casi siempre es posible efectuar el diagn stico de forma ambulatoria (2,3,8). Exploraci n cl nica El examen p lvico es con frecuencia inespec fico, pero es bastante constante el dolor a la movilizaci n cervical y la presencia de una masa anexial, igualmente dolorosa (8).

9 En caso de rotura del Embarazo ect pico suele aparecer irritaci n peritoneal (signo de Blumberg y/o defensa abdominal) y un cuadro de shock. Ecograf a Gracias a los avances tecnol gicos y a la formaci n en ecograf a obst trica, es posible diagnosticar por imagen un Embarazo ect pico en etapas cada vez m s precoces. Debe comenzarse con sonda abdominal, pero es imprescindible completarla con sonda vaginal, con un ec grafo de alta resoluci n y utilizando el zoom para magnificar las reas a estudiar: sobre todo la cavidad endometrial y las zonas anexiales. A pesar de todo ello, hasta un 15- 35% de gestaciones ect picas no se ven por ecograf a.

10 Son signos sospechosos de Embarazo ect pico:(28). Presencia de un tero vac o, especialmente si el endometrio es grueso. Presencia de un pseudosaco intra tero. Signo del doble halo en la trompa. Visualizaci n de un saco gestacional fuera del tero: con presencia de ves cula vitelina e incluso, a veces, de embri n. Es el nico diagn stico de certeza exclusivamente ecogr fico. Doppler color positivo en los dos casos anteriores. L quido en el espacio de Douglas mayor de lo habitual. Se debe tener cuidado cuando se emplee la sonda vaginal, pues suele ser f cil sobreestimar esta cantidad, sobre todo si se posee poca experiencia.