Poliglobulia: Revision actualizada

1 Poliglobulia: Revision actualizada La poliglobulia se asocia a: RN Post t rmino PEG-RCIU GEG Gemelar con Transfusi n feto-fetal. HMD Anomal as cromos micas: T21 Es muy posible que la poliglobulia leve no cause problemas. Sin embargo, una poliglobulia severa altera la circulaci n de rganos blanco generando riesgo de complicaciones en ellos. Riesgo de complicaciones Tratamiento Poliglobulia. El tratamiento aceptado de la poliglobulia es la exanguinotransfusi n parcial (ETP). La ETP consiste en extraer lentamente parte del volumen sangu neo del paciente y reemplazar la sangre extra da por fluidos diluyentes de la concentraci n de eritrocitos. Definici n Tradicionalmente, la policitemia se ha definido como un hematocrito venoso igual o mayor de el 65%. Este punto de corte se eligi al observar que la viscosidad sangu nea aument exponencial-mente por encima de un hematocrito de 65% (Nelson 1976). Critica a la definici n No est claro si este punto de corte es un umbral cl nico adecuado.

2 Drew (1997)inform que s lo el 47% de neonatos con Hto 65% tienen hiperviscosidad y el 23% con hiperviscosidad tienen Hto 65%. Incidencia amplia La incidencia informada de poliglobulia en RNT var a de 0,4% a 12% (Wiswell 1986; Reisner 1983; Shohat 1984). Esta amplia variaci n puede deberse a : diferentes t cnicas de detecci n, Distintos sitios de muestreo (capilar versus venoso perif rico o central), diferentes poblaciones de pacientes, seg n modalidad de parto, distinto m todo de medici n (contador Coulter o sangre capilar centrifugada) Distinto tiempo de muestreo. (El tiempo de muestreo es la fuente m s importante de esta variaci n). % de PGB vs. Edad (hrs)Shohat 1983 % Hto 65 20 18-20 16-18 14-16 12-14 12 10-12 8-10 6-8 4-6 2-4 2 2 0-2 Tiempo (hrs) 2 6 12 18 El % de PG aumenta normalmente despu s del nacimiento, alcanza su punto m ximo dos horas despu s del parto y luego disminuye lentamente durante las siguientes 12 horas Variables La viscosidad sangu nea se ve afectada principalmente por tres factores: n mero de eritrocitos, prote nas plasm ticas y deformidad de eritrocitos Asimismo, el flujo sangu neo tambi n se ve afectado por: el radio de los vasos, las caracter sticas endoteliales, la presi n arterial y la presi n capilar distal.

3 (Muller 1981; Gross 1973). Las causas de hiperviscosidad/poliglobulia en los neonatos son variadas. Poliglobulia seg n etiolog a: 1. aumento de la masa de eritrocitos y el volumen plasm ticos transfusi n de sangre (pinzamiento retardado del cord n, transfusi n gemelo gemelo o madre feto) diabetes materna; 2. aumento de la masa de eritrocitos y el volumen plasm tico normal Trisomy 13, 18, 21); 3. aumento de la masa de eritrocitos con volumen plasm tico disminuido o normal retraso del crecimiento intrauterino, insuficiencia placentaria, hipertensi n materna o h bito de fumar (al-Alawi 2000). Descripci n de la intervenci n La exanguinotransfusi n parcial (ETP) se usa tradicionalmente como un m todo para reducir el Hto y la hiperviscosidad. La ETP se realiza con soluciones cristaloides (soluci n fisiol gica normal) o coloides (alb mina al 5%). Descripci n de la intervenci n EL volumen recambiado se calcula seg n f rmula de Oski.

4 Los primeros ensayos (1980-1988) informan ETP v a venosa umbilical , posteriormente v a perif rica. De qu manera podr a funcionar la intervenci n Se ha demostrado que la ETP: reduce la resistencia vascular pulmonar (Murphy 1985), aumenta la velocidad del flujo sangu neo cerebral (Rosenkrantz 1982; Maertzdorf 1989). normaliza la hemodin mica cerebral y mejora el estado cl nico de los neonatos con poliglobulia (Bada 1992) La ETP es un procedimiento relativamente sencillo, pero con probabilidad de complicaciones potenciales. Problema: no hay datos con respecto a la incidencia de complicaciones en ETP. S lo se pueden extrapolar los datos sobre las exanguinotransfusiones totales (ET) realizadas para la hiperbilirrubinemia neonatal. Las complicaciones informadas (Merchant 1986) en la ET incluyen : infecciones, arritmia card aca, trombosis, mbolos, perforaci n del vaso, ECN hemorragia accidental, mbolo de aire, hipotermia, disminuci n de la presi n arterial y fluctuaci n del flujo sangu neo cerebral e incluso la muerte Incertidumbre La ET total deber a tener una incidencia te rica mayor de complicaciones que la ETP, ya que la cantidad de sangre recambiada es casi nueve veces mayor y se utiliza sangre de donante y no SF o alb mina 5%.

5 La mayor a de estas complicaciones pueden evitarse al realizar un procedimiento cuidadoso monitorizando signos vitales y ajustado a un protocolo est ndar. La extrapolaci n de estos datos es incierta. Recomendaciones emp ricas El tratamiento aceptado de la poliglobulia es la exanguinotransfusi n parcial (ETP). Recomendaci n de AAP(1993). Esto no ha cambiado. Sin embargo: no existen evidencias s lidas respecto a que ETP afecte o no resultados a largo plazo. El m todo de detecci n universal para la poliglobulia no logra unificar: metodolog a criterios de tratamiento criterio de evoluci n natural Conducta actual ambivalente. A pesar de la ambivalencia expuesta, la pr ctica generalizada en la mayor a de las unidades neonatales es realizar ETP en neonatos sintom ticos con un hematocrito venoso entre 65 - 69 % o en todos con Hto 70% (Roithmaier 1995; Acunas 2000). Poliglobulia: actualizaciones. Enfocaremos actualizacion en 2 revisiones sistem ticas (metan lisis) recientes (2011) Exanguineotransfusi n Parcial para prevenir la discapacidad a causa del desarrollo nervioso en lactantes con policitemia.

6 Eren zek y Library. 2011. Policitemia neonatal: Una revisi n cr tica y una declaraci n de consenso de la Asociaci n de Neonatolog a de Israel. Francis B Mimouni y cols. Acta P diatrica 2011 //100 pp. 1290 1296 Exanguineotransfusi n Parcial para prevenir la discapacidad a causa del desarrollo nervioso en lactantes con poliglobulia . Eren zek y Library. 2011. Revisi n 1 Exanguineotransfusi n Parcial para prevenir la discapacidad a causa del desarrollo nervioso en lactantes con poliglobulia. Eren zek y Library. 2011. OBJETIVO principal. Evaluar el efecto terap utico de ETP en: Mortalidad NN Neurodesarrollo NN retrasos motores anomal as del habla anomal as motoras finas, resultados neurol gicos anormales, MDI CI en nivel escolar CI: coeficiente intelectual MDI: ndice de Desarrollo Mental de Bayley OBJETIVOS secundarios Evaluar efecto de ETP en s ntomas asociados: hipoglucemia, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, dificultad respiratoria, intolerancia alimentaria, enterocolitis necrotizante [ECN], depresi n del SNC, actividad convulsiva, complicaciones tromb ticas rehospitalizaci n (intolerancia alimentaria, hiperbilirrubinemia, infecci n) M todo.

7 Grupos Alto Riego: RCIU (PEG) HMD RN Post T rmino, sintom ticos hiperviscosidad documentada m todo de ETP (soluciones cristaloides o coloides) Ensayos cl nicos controlados aleatorios que compararon efecto ETP con grupos control. Caracteristicas de selecci n: Neonatos 36 42semanas de gestaci n. Neonatos > 42 semanas de gestaci n, B squeda electr nica. Bases de datos electr nicas: Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) Cochrane Library, MEDLINE (1966 hasta octubre 2009), EMBASE (1980 hasta octubre 2009) y CINAHL (1982 hasta octubre 2009). No se limit la b squeda a ning n idioma. B squeda anexas: Society for Pediatric Research: b squedas manuales en Pediatric Research, res menes de 1985 al 1999. sitio web PAS: b squeda electr nica (abstractsonline) res menes de 2000 a 2009. registros de ensayos cl nicos en desarrollo: ; ; Ajustes metodol gicos Se ajustaron las siguientes variables de datos: Obtenci n An lisis Selecci n Extracci n Manejo Sesgo efectos de tratamiento datos faltantes Heterogenicidad Sensibilidad Los ajustes se resolvieron seg n el m todo Standart de la colaboraci n Cochrane (Manual Cochrane del Revisor) Resultados: estudios incluidos (6/11) La revisi n incluye los siguientes seis estudios: der Elst 1980; 1982; 1985; 1992; 1994; 2004.

8 Resultados: excluidos (5/11) Estudios excluidos : 5 1999; 1997; 1997; 1995; 1995. Fundamento: comparan diferentes tipos de exanguineotransfusi n parcial entre s . Resultados: Mortalidad 1/6 (Kumar 2004) mostro resultados sin ning n efecto de mortalidad. Resultados: Neurodesarrollo (ND) Neurodesarrollo a 18 meses y m s: 4/6 no observaron diferencias en el retraso del desarrollo (el seguimiento difiri ampliamente). Neurodesarrollo a los 8 meses: 2/6 no observaron diferencias en 8 meses de seguimiento. Ensayos controlados aleatorios de alta calidad en el an lisis , a n no observan ning n efecto demostrable de la ETP en el resultado del Neurodesarrollo (RR t pico 1,35; IC del 95%: 0,68 a 2,69). Outcome 2 Developmental delay at 18 months or older An lisis de sensibilidad (AS) ETP beneficia ND ETP deteriora ND El AS revela un efecto incierto de ETP para Neurodearrollo (ND) Resultados: ECN Dos estudios informaron aumento en riesgo de ECN: Van der Elst (1980): 1/24 neonatos tratados con ETP hizo ECN vs.

9 Ninguno del grupo control (0/24) (no aumenta riesgo). Black (1985): 8/43 tratados con ETP presentaron ECN vs. 0/50 del grupo control (aumento de riesgo). Outcome 3 Necrotizing enterocolitis. Reslultados: sintomas digestivos Black (1985): inform aumento de riesgo de s ntomas digestivos post ETP umbilical: 18/43 (42%) del grupo tratado 2/50 (2%) del grupo control. Resultados: trombocitopenia 1/6 estudios (Goldberg 1982) inform trombocitopenia sin diferencias entre grupo tratado y control. Resultados: ictericia 1/6 estudios (Kumar 2004) inform ictericia sin diferencias entre grupo tratado y control. (No especific criterios de hiperbili utilizados). Resultados: hipoglicemia Dos estudios (Black 1985; Kumar 2004) informaron acerca de la hipoglucemia. No se observa ninguna diferencia cl nicamente importante entre los grupos tratados y controles (RR t pico 1,02; IC del 95%: 0,55 a 1,91). Outcome 4 Hypoglycemia. Resultados imprecisos La estimaci n de estos efectos es sumamente imprecisa debido a que en gran n mero de sobrevivientes no se evalu neurodesarrollo.

10 La poliglobulia en los reci n nacidos provoca hiperviscosidad y deterioro de la perfusi n del rgano blanco, lo que puede causar complicaciones graves. La inquietud principal es que la poligloblia puede asociarse con secuelas neurol gicas adversas a largo plazo. La exanguinotransfusi n parcial (ETP) se ha usado rutinariamente, sin embargo, no est claro si previene consecuencias neurol gicas a largo plazo. Comentarios Cochrane. Comentarios Cochrane Los estudios discreparon en registrar sintom ticos o asintom ticos al reclutar inscripciones. No hubo ensayos aleatorios que incluyeran s lo los pacientes sintom ticos, por lo tanto, es imposible determinar el efecto de la ETP en este grupo de estudio. Conclusiones: implicancias pr cticas No se comprob beneficios cl nicos significativos de ETP a corto o a largo plazo en poligobulicos asintom ticos o sintom ticos leves. La ETP puede provocar un aumento del riesgo de ECN.