Transcription of PR-SD-NH-1 Estado Libre Asociado de Puerto Rico Rev.11 ...
1 Libre Asociado de Puerto RicoCommonwealth of Puerto RicoDepartamento del Trabajo y Recursos HumanosDepartment of Labor and Human Resources**--*--**--*--**Primer d a trabajado con paga The date the employee first performed services for payInicial Initial Ciudad CityApellido Paterno Last NameNombre NameEstado StateC digo Postal Zip CodeApellido Materno Mother's Maiden NameEMPLOYEE INFORMATIONINFORMACI N DEL EMPLEADO (A)N mero de Seguro Social Social Security NumberFecha de Nacimiento Date of Birth (mm/dd/yyyy)Enviar a: Departamento del Trabajo y Recursos Humanos Box 190797 San Juan Puerto rico 00919-0797 Tel.
2 (787) 754-2360 (fax) E-mail: To: Department of Labor and Human Resources Box 190797 San Juan Puerto rico 00919-0797 Tel. (787) 754-2360 (fax) E-mail: Estatal de Nuevos Empleados (as)State New Hire RegistryDirecci n F sica Physical addressN mero Patronal Estatal State Employer Account Number* = Encasillados Requeridos / Required FieldsNombre Negocio Business NameINFORMACI N DEL PATRONOEMPLOYER INFORMATIONN mero Patronal Federal Federal Employer ID NumberDirecci n Postal Postal addressCiudad CityEstado State Proveer el Plan M dico para el empleado (a)? Is (will) medical insurance be available to employee?
3 C digo Postal Zip Code**La Ley General de Responsabilidad Personal y Oportunidad de Empleos de 1996 (PRWORA) y la Ley Local N m. 5 de 1986, seg n enmendada requieren que el patrono informe todo nuevo empleado en o antes de 20 d as calendario de ser contratado. The General Law of Personal Responsibility and Work Opportunity of 1996 (PRWORA) and local Law N m. 5 od 1986 require the employer to report all new employees hired in or before 20 calendar de Reclutamiento State of HireNo/NoS /YesFecha de Reclutamiento Date of Hire (mm/dd/yyyy)
