PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS EN …

1 PROTOCOLOS DIAGN STICOS. Y TERAP UTICOS. EN URGENCIAS DE PEDIATR A. Sociedad Espa ola de Urgencias de Pediatr a (SEUP), 3 Edici n, 2019. 5 Diagn stico y tratamiento de la bronquiolitis aguda en urgencias Javier Benito Fern ndez Servicio de Urgencias de Pediatr a Hospital Universitario Cruces. Vizcaya Natalia Paniagua Calz n Servicio de Urgencias de Pediatr a Hospital Universitario Cruces. Vizcaya Octubre, 2019. Diagn stico y tratamiento de la bronquiolitis aguda en urgencias Javier Benito Fern ndez, Natalia Paniagua Calz n La bronquiolitis aguda (BA) se define como el primer episodio de dificultad respiratoria bron- Resumen quial distal en un ni o menor de 2 a os, es causada principalmente por el virus respiratorio sincitial (VRS) y es el motivo principal de hospitalizaci n en pediatr a. El diagn stico es funda- mentalmente cl nico, siendo factores de riesgo de enfermedad m s grave: prematuridad menor de 35 semanas, edad menor de 6 semanas, displasia broncopulmonar, cardiopat a cong nita con repercusi n hemodin mica significativa, inmunodeficiencia, etc.

2 A la llegada del paciente a Urgencias se debe proceder con la evaluaci n y estabilizaci n inicial, utilizando el Tri ngulo de Evaluaci n Pedi trico y la secuencia ABCDE. El diagn stico de BA se basa en la historia y exploraci n f sica. El tratamiento va a depender del grado de afectaci n, por lo que resulta fun- damental disponer de una escala cl nica lo m s objetiva posible que mida el grado de afectaci n (leve-moderado-severo). En general no ser n precisos estudios complementarios. La radiograf a de t rax, los test microbiol gicos y pruebas anal ticas de sangre y orina deber n reservarse para pacientes seleccionados. La mayor a de los ni os con BA podr n ser tratados ambulatoriamente con medidas de soporte, como la aspiraci n de secreciones nasales. Se debe considerar la observa- ci n en Urgencias o la hospitalizaci n en lactantes con factores de riesgo, como la edad menor a 6 semanas y en los que presenten apneas o BA moderada-grave que precisen medidas de soporte como oxigenoterapia o sueroterapia intravenosa.

3 El tratamiento farmacol gico, broncodilatadores, corticoides, antibi ticos, antitusivos y descongestionantes no han demostrado eficacia en la BA. y por tanto debe evitase su utilizaci n. nicamente la adrenalina nebulizada podr a aportar un alivio transitorio en pacientes hospitalizados con BA moderada-grave. Palabras clave: bronquiolitis aguda; urgencias de pediatr a; tratamiento de soporte. Acute bronchiolitis (AB) is defined as the first episode of distal bronchial respiratory distress in Abstract children younger than two years old. Respiratory syncytial virus (RSV) is the most common cause and it is the leading cause of hospitalization in infants and young children. Bronchiolitis can cause serious illness in some children. Infants who are very young, born early, have lung or heart disease, or have difficulty fighting infections or handling oral secretions are more likely to have severe disease with bronchiolitis.

4 Upon arrival of the patient in the emergency department, initial evaluation and stabilization should be carried out, using the pediatric evaluation triangle and the ABCDE sequence. The diagnosis of AB is based upon a history and physical examina- tion. The treatment will depend on the degree of involvement, so it is essential to have a clinical score as objective as possible that measures the severity of the episode (mild-moderate-severe). Blood tests and x-rays are not usually necessary. Chest X-rays, microbiological tests and blood and urine tests should be performed in selected patients. Most children with BA may be treat- ed as outpatient with symptomatic care, such as saline nose drops (with bulb suctioning for infants).Hospitalization should be considered in infants with risk factors, such as age less than 6 weeks and in those with apneas or moderate-severe AB that requires supportive care including supplemental oxygen and/or intravenous fluids.

5 Pharmacological treatments as bronchodilators, corticosteroids, antibiotics, cough medicines and decongestants have not shown efficacy in AB. and therefore should not be used. Only nebulized adrenaline could provide transient improve- ment in hospitalized patients with moderate-severe AB. Keywords: acute bronchiolitis; emergency department; supportive care. 1. 2 J. Benito Fern ndez, N. Paniagua Calz n INTRODUCCI N Son factores de riesgo de enfermedad m s grave: La bronquiolitis aguda (BA) se define como prematuridad menor de 35 semanas, edad menor el primer episodio de dificultad respiratoria bron- de 6 semanas, displasia broncopulmonar, fibrosis quial distal en un lactante/ni o menor de 2 a os, qu stica de p ncreas, cardiopat a cong nita con precedido de s ntomas catarrales1,2. El virus respi- repercusi n hemodin mica significativa e inmu- ratorio sincitial (VRS) es el causante de la mayor nodeficiencia.

6 Otros factores de riesgo descritos proporci n de casos y de las formas con mayor son enfermedad neuromuscular, par lisis cerebral afectaci n cl nica, aunque otros virus como rino- y ciertas malformaciones cong nitas. virus, adenovirus, etc. pueden tambi n producir Se define como episodio de sibilancias recurren- BA, siendo frecuente la coinfecci n viral. En poca te a la presencia de respiraci n sibilante de duraci n epid mica, hasta el 60% de los ni os hospitalizados superior a 1 d a. Se considerar el mismo episodio por BA son positivos para el VRS. En el hemisferio si no ha habido un periodo libre de s ntomas mayor norte es m s frecuente entre noviembre-abril, con de 7 d se producen m s de dos episodios un pico en enero-febrero. Durante estos meses, de sibilancias recurrentes, es m s adecuado hablar pueden representar hasta un 15% de los motivos de asma del lactante, siendo el tratamiento del epi- de consulta en los servicios de urgencias pedi tricos sodio agudo similar al de la crisis asm tica en edades (SUP).

7 Es, por otra parte, la principal causa de posteriores. hospitalizaci n por enfermedad en pediatr a, sobre todo en el grupo de edad de los menores de un a o, que representan m s del 90% de los ingresos por DIAGN STICO Y EVALUACI N. BA por VRS. Un 10-20% de los ni os atendidos DE LA GRAVEDAD5. por BA en el SUP son hospitalizados y la existen- Como ya se ha comentado, el diagn stico es cia de factores de riesgo como la prematuridad, la fundamentalmente cl nico, siendo importante enfermedad cardiovascular y la inmunodeficiencia, ce irse a los criterios establecidos. Al cuadro cl - se asocia con formas m s severas de BA, aunque nico de afectaci n bronquial, le suele preceder la mayor a de los ni os hospitalizados por VRS durante 2-3 d as la presencia de signos y s ntomas son ni os previamente sanos3.

8 La mortalidad en e infecci n respiratoria de v as altas. Es frecuente estos ltimos es pr cticamente nula en nuestro la existencia de epidemiolog a familiar positiva de entorno, pero la BA tiene una elevada morbilidad . infecci n respiratoria. Aproximadamente un 20% de los ni os tienen un A la llegada del paciente a Urgencias se debe episodio de BA por VRS en el primer a o de vida proceder con la evaluaci n y estabilizaci n inicial. y aunque m s del 80% de los episodios de BA son Para ello utilizaremos el Tri ngulo de Evaluaci n manejados ambulatoriamente, su duraci n habitual Pedi trico y la secuencia ABCDE. Ante un fallo es de 7 a 12 d as, persistiendo dificultad respiratoria respiratorio o dificultad respiratoria grave, puede y para la alimentaci n entre 6-7 d as1,2. Adem s, ser preciso realizar maniobras de apertura de la v a alrededor de una tercera parte de los ni os con BA a rea, como aspiraci n de secreciones y la admi- presentar episodios recurrentes de sibilancias, las nistraci n de ox geno, antes de realizar la historia semanas o meses posteriores a padecer esta enfer- y exploraci n detalladas.

9 Medad. Una vez realizada la primera evaluaci n e inicia- das, si son precisas, las primeras medidas de soporte, CONCEPTOS IMPORTANTES se debe recoger informaci n sobre los anteceden- El diagn stico es fundamentalmente cl nico, tes de prematuridad o enfermedad , para identificar siguiendo los criterios cl sicos de McConnochie4: factores de riesgo e interrogar sobre los s ntomas, primer episodio de infecci n respiratoria (fiebre, tos, rinorrea, ruidos respiratorios y signos de difi- rinorrea, tos) en ni os menores de 2 a os, que cultad respiratoria, su duraci n y su interferencia asocia a la auscultaci n estertores, subcrepitantes con el sue o y la alimentaci n. Tambi n ser preciso o sibilancias espiratorias, en ausencia de otra causa preguntar sobre los tratamientos recibidos hasta el que lo pueda provocar.

10 Momento y la respuesta a los mismos. Diagnostico y tratamiento de la bronquiolitis aguda en Urgencias 3. TABLA 1. Escala de Tal modificada7 (leve < 5 puntos; moderada 6-8 puntos; grave > 8 puntos). 0 1 2 3. FR: Edad < 6 m 40 rpm 41-55 rpm 56-70 rpm 70 rpm Edad 6 m 30 rpm 31-45 rpm 46-60 rpm 60 rpm Sibilancias/ No Sibilancias solo en Sibilancias insp/esp, Sibilancias insp/esp, crepitantes la espiraci n audibles con estetoscopio audibles sin estetoscopio Retracciones No Leves: subcostal, Moderadas: intercostales Intensas: intercostales y intercostal supraesternal; cabeceo Sat O2 95% 92-94% 90-91% 89%. El tratamiento va a depender del grado de afec- ocasiones puede complicarse o asociarse otitis media taci n, por lo que resulta fundamental disponer de (30-50%) y neumon a (15%). una herramienta lo m s objetiva posible que nos No se recomienda el uso rutinario de la radio- mida el grado de afectaci n (leve-moderado-severo).