RAPPORT - igas.gouv.fr

1 Inspection g n rale des affaires sociales Relev des changes et propositions de la mission de m diation sur la mise en place de la r forme de la tarification dans les Etablissements d'h bergement pour personnes g es d pendantes (Ehpad). RAPPORT . tabli par Pierre RICORDEAU. Membre de l'Inspection g n rale des affaires sociales Avec l'appui de Youn s BOUIH, stagiaire - Avril 2018 - - N 2018-023R- RAPPORT IGAS N 2018-023R. SYNTHESE. La m diation demand e par la ministre des solidarit s et de la sant s'est d roul e sur les mois de f vrier et mars 2018. Elle faisait suite aux d bats autour des impacts de la mise en uvre de la r forme de la tarification des tablissements d'h bergement pour personnes g es d pendantes (Ehpad) en 2017, en application de la loi d'adaptation de la soci t au vieillissement (ASV) du 28 d cembre 2015 et des mesures r glementaires d'application publi es en d cembre 2016. La m diation a permis de rencontrer une soixantaine d'acteurs au niveau national et plus de deux cents au niveau territorial lors de d placements dans 6 r gions au cours desquels ont t.

2 Rencontr s les agences r gionales de sant , plusieurs conseils d partementaux dans chaque r gion, les f d rations d' tablissements et des groupes de directeurs d' tablissements. La visite d'une quinzaine d' tablissements de statuts diff rents a galement permis des changes avec les administrateurs, les directeurs, les salari s, les r sidents et les familles. La m diation s'est d roul e en parall le des travaux men s dans le cadre des deux commissions des affaires sociales de l'Assembl e nationale et du S nat qu'ils viennent compl ter sous l'angle de la r forme de la tarification. Les difficult s rencontr es dans la mise en uvre de la r forme de la tarification sont r v latrices des transformations structurelles des Ehpad qui accueillent des r sidents de plus en plus g s et d pendants et dont le besoin de soins a beaucoup augment au cours des derni res ann es. Cette transformation de la population r sidente en Ehpad est li e aux progr s de la politique de maintien domicile.

3 Le nouveau mod le qui s'est ainsi construit est questionn . Il souffre par ailleurs d'une course l'augmentation des ressources pour faire face l'augmentation des besoins. Si les efforts budg taires consentis ont permis d'augmenter les moyens, le secteur exprime le sentiment d'un retard structurel dans cette course que la fr quence r duite et l'anciennet lev e des coupes Gir et Pathos qui servent mesurer le niveau des besoins illustre assez bien. Le sentiment d'un manque de temps pour l'accompagnement humain des r sidents par les personnels suscite une souffrance au travail et une perte de sens de la mission qui ont t souvent exprim es. Le secteur souffre par ailleurs d'un fort taux d'absent isme et d'accidentologie du travail et d'un d faut d'attractivit qui se serait accru dans la p riode pass e. Bien que la r forme tarifaire soit d'abord une r forme de gestion con ue la fin des ann es 2000. pour donner aux gestionnaires une responsabilit et une souplesse accrues dans la gestion de leurs tablissements, les acteurs attendaient galement de la r forme une mise niveau des moyens.

4 Si celle-ci est bien engag e au titre du tarif soins par une convergence la hausse vers les tarifs plafond pour l'immense majorit des tablissements et des budgets compl mentaires de 100M . chaque ann e, le mouvement est liss par un talement sur 7 ans des ajustements de tarif. Mais surtout, les effets de la convergence la moyenne d partementale des tarifs d pendance . n'avaient pas t anticip s et suppriment ou r duisent les effets de la revalorisation sur le soin pour une partie minoritaire mais tr s significative des tablissements. Ainsi, apr s la r forme 20 25 %. des tablissements se retrouvent avec une recette soins + d pendance nette en baisse. Les effets des convergences sont par ailleurs assez diff renci s suivant les statuts. Si l'on trouve des tablissements b n ficiaires de la r forme dans tous les statuts, la part des tablissements qui sont perdants est nettement plus forte dans le secteur public qui met en avant des surco ts sp cifiques qui seraient li s ce statut.

5 -3- RAPPORT IGAS N 2018-023R. Compte tenu de ces effets, beaucoup de d partements ont mis en uvre la r forme avec pr caution, retardant ou compensant les effets les plus n gatifs mais cette pratique n'est pas g n rale et ne permet d'amortir que la premi re p riode de la convergence, qui s' tale sur 7 ans. Pour tenir compte de ce contexte et du manque d' valuation et d'anticipation des effets de la r forme, et alors qu'une r flexion sur le mod le de l'Ehpad de demain doit tre conduite, la m diation pr conise de mettre en place une mesure temporaire de neutralisation des impacts les plus n gatifs de la convergence en 2018 et 2019. Cette mesure doit permettre de retrouver le temps n cessaire pour bien valuer les impacts de la r forme et d terminer des mesures d'ajustements et d'accompagnement. Celles-ci devraient d'abord porter sur un ajustement n gocier des conditions de la convergence tarifaire d pendance , notamment pour permettre aux d partements de mettre en place des cr dits compl mentaires et de tenir compte des sp cificit s mal prises en compte dans les quations tarifaires, mieux articuler la convergence tarifaire avec la conclusion des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) dans le cadre d'un lien plus approfondi entre les agences r gionales de sant (ARS) et les d partements et en s curisant le rythme venir des coupes Pathos.

6 Elles devraient galement viser compl ter la r forme tarifaire en travaillant la valorisation des activit s de pr vention dans la tarification, en explorant les volutions possibles sur le p rim tre du tarif soins et en int grant les impacts des tarifs h bergement l' quilibre conomique des tablissements pour les tablissement habilit s l'aide sociale. Elles devraient enfin porter sur les chantiers d'accompagnement qui pourraient tre utiles pour mieux absorber les impacts financiers de la r forme tarifaire. La m diation identifie ce titre plusieurs sujets qui ont trait l'organisation des tablissements (organisations des soins, organisation du travail, qualit de vie au travail) et la simplification des r gles et des normes. Elle propose galement un chantier sp cifique pour accompagner le mouvement de coop ration dans le secteur public. La p riode de neutralisation permettra galement d'int grer les cons quences de la r flexion engag e par la ministre des solidarit s et de la sant autour de sa feuille de route sur les enjeux du vieillissement.

7 Celle-ci peut en effet modifier sensiblement le cadre strat gique et financier du secteur et donc impacter le dispositif tarifaire lui m me. Les actions propos es par le m diateur supposent une articulation forte entre l'Etat et les d partements, tant au niveau national que territorial. Le syst me des Ehpad est financ par trois tarifs ( h bergement , d pendance et soins ) fix s d'une part par les conseils d partementaux et d'autre part par les agences r gionales de sant . Les rapports parlementaires pr cit s ont propos une simplification de cette gouvernance. Le m diateur consid re que dans le cadre de la gouvernance actuelle le pilotage ne peut tre efficace que par un partage approfondi des strat gies et des informations qui n'est aujourd'hui pas totalement garanti sur l'ensemble du territoire et au niveau national et qui doit faire l'objet d'une action concert e entre l'Etat et les d partements. -4- RAPPORT IGAS N 2018-023R. SOMMAIRE. SYNTHESE .. 3. SOMMAIRE.

8 5. RAPPORT ..9. 1 PREAMBULE .. 9. 2 LE POSITIONNEMENT ET LE RESSENTI DES ACTEURS .. 10. Une crise de la tarification r v latrice d'une question plus 10. Le sentiment d'une tarification toujours en retard .. 11. Le sentiment d'un manque de temps, source de souffrance au travail et de perte de sens dans l' 11. Des attentes associ es la r forme qui sont partiellement d ues pour une partie du secteur 12. La co ncidence de la r forme tarifaire avec d'autres volutions qui ont marqu le 13. Les incertitudes sur les volutions de l'habilitation l'aide sociale ont parfois troubl les d bats .. 13. Le secteur public a enfin fait part de son interrogation sur l' quit d'un dispositif de tarif unique sans tenir compte du contexte social et fiscal propre chaque statut .. 13. Des r serves parfois exprim es sur les autres volets de la r forme .. 13. Une gouvernance qui reste complexe .. 14. 3 ELEMENTS D'ANALYSE SUR LA REFORME .. 14. La r forme tarifaire comprend plusieurs volets qui en font un ensemble tr s complet, issu d'une r flexion engag e depuis la fin des ann es 2000.

9 14. Les sous-jacents principaux .. 16. La tarification la recette d pendance et soins est centr e autour du r sident et non de l' tablissement .. 16. Les dispositifs de valeur cible et donc les m canismes de convergence vers ces valeurs cible sont de nature assez diff rente entre les sections d pendance et soins .. 16. Un effort budg taire cons quent mais dont l'impact est fortement brouill .. 18. Un effet th orique qui n'a pas t anticip .. 19. et qui est tr s variable en fonction des secteurs .. 19. Des effets r els qui ne peuvent tre compl tement mesur s aujourd'hui car ils d pendront du r sultat des coupes Gir et Pathos qui seront r alis es au cours des prochaines ann 20. Le caract re strat gique des coupes Gir et Pathos est renforc par la r forme .. 20. Le d calage entre la r forme tarifaire et la programmation des CPOM est 21. -5- RAPPORT IGAS N 2018-023R. Une place insuffisante laiss e aux l ments de tarification parall les l' quation tarifaire dans la construction budg 21.

10 Un deuxi me effet de la r forme reste venir autour de la gestion des exc dents et d ficits22. L'absence du tarif h bergement dans la r flexion tarifaire est embarrassante compte tenu de son poids dans le budget des tablissements .. 22. 4 UN MODELE EN 22. Bien que l'on parle de mod le de l'Ehpad, c'est la diversit , plut t que l'unit qui frappe au premier 22. Un secteur qui fait preuve d'une grande capacit d'innovation .. 23. L'ensemble des acteurs se retrouvent pour constater des volutions structurelles communes li es l' volution de la population r sidente .. 24. Bien s r la premi re volution structurelle concerne l' volution de la population r sidente24. Un d bat autour du taux d'encadrement humain qui est l gitime .. 24. Pour autant la question du taux d'encadrement ne peut r sumer lui seul le d bat sur les Ehpad. 25. Un questionnement autour de l' volution des attentes des r sidents et des familles et de l'encadrement des normes de s curit .. 28. La structuration du secteur constitue enfin une autre volution forte des derni res ann es qui n'est pas moins marquante que celle li e la population r sidente.