SCHEDA PER CURE ODONTOIATRICHE La scheda ... …

1 La presente SCHEDA , che non ha valore a fini fiscali, rappresenta il dettaglio analitico delle prestazioni eseguite con riferimento alle fatture sotto elencate. FATTURA N. _____ del _____ Importo _____ ; FATTURA N. _____ del _____ Importo _____FATTURA N. _____ del _____ Importo _____ ; FATTURA N. _____ del _____ Importo _____ Totale complessivo _____per la forma DIRETTA indicare: Totale quota Fisde _____ Totale Quota Socio _____SCHEDA PER CURE ODONTOIATRICHEL aschedaodontoiatricadeveesserecompilata, intuttelesuepartidall' "diretta"sar curadella struttura sanitaria inviare la presente SCHEDA al FISDE.

2 AifinidelriconoscimentodelrimborsoilFond o obbligatoriopresentaregliesamirichiestia completamentodellapraticasecondouncriter iodiomogeneit ,sesonostateinviatefotografieprecuradevo noessereinviatefotografiepostcura,sesono statiinviatiesamiortopanoramiciprecurade vono essere inviati esami ortopanoramici post cura, idem per gli esami radiografici endorali. Nonverrannoaccettatiesamiradiograficiill eggibili,n copiesucartadiradiografieofotocopie;lera diografieinformatoanalogico(pellicola)de vonoessereallegateinoriginale, , ,seradiogrammiendoralianchel'indicazione delnumero di dente fotografie endorali devono essere chiare, correttamente eseguite e devono riportare il nome del paziente e la data di le prestazioni sono comprensive dell'anestesia visita odontoiatrica non sottoscritto Dr.

3 _____ in qualit di medico chirurgo/odontoiatra operante presso lo studio dentistico _____ DICHIARA sotto la propria responsabilit civile e penale di aver eseguito a favore del/della _____leprestazioniodontoiatrichediseguit oindicatealladatadisottoscrizionedellapr esentedichiarazioneperlequalisiallegalas eguentedocumentazione: Esame pre cura: OPT rx endorale Tac fotografia intraorale Altro Esame post cura: OPT rx endorale Tac fotografia intraorale Altro Dichiarazione di conformit certificazione dell'odontoiatra esame istologico MODALITA' DI COMPILAZIONE.

4 Indicare nelle apposite colonne il NUMERO delle prestazioni eseguite, la POSIZIONE degli elementi dentali sui quali sono state effettuate le cure e il relativo IMPORTO la forma DIRETTA indicare la quota a carico Socio e la quota a carico FISDE. Al presente modulo deve essere allegata la documentazione sanitaria e/o i documenti richiesti per le singole prestazioni secondo quanto previsto dalle premesse di branca e la copia dei giustificativi di fatture, con applicazione della marca da bollo, ove previsto, devono essere presentate unitamente alla domanda di la forma DIRETTA deve essere allegato anche il preventivo di spesa in originale.

5 La SCHEDA redatta alla fine delle cure deve essere datata e sottoscritta dal Socio/avente diritto e dal Medico Odontoiatra. Mod 06/16n. ElementiImporto TotaleQuota socioQuota Fisde9986 Rilievo impronte e modelli di studio del caso - rimborsabile una volta l'anno9985 Esamediagnosticoortodonticocomprensivodi :impronteemodellidamuseo,fotografie,anal isicefalometrica - rimborsabile ogni 5 tartaro - rimborsabile una seduta l' topiche di fluoro per arcata e fino a 18 anni di et - rimborsabili una volta l'anno9983 Sigillatura dei solchi - per elemento, fino a 18 anni di et - rimborsabile ogni 2 annin.

6 ElementiImporto TotaleQuota socioQuota Fisde2444 Chirurgiagengivale,courettageacieloapert o,gengivectomia,gengivoplasticaperemiarc ataosestantee per anno (incluso qualsiasi tipo di lembo - inclusa sutura) 2445 Chirurgiamuco-gengivale,innestoconnettiv ale,abbassamentodifornice,chirurgiaprepr otesicaeallungamentodicoronaclinica,pere miarcataosestanteeperanno(inclusoqualsia sitipodilembo-inclusa sutura) non sovrapponibile sulla con i cod. 2444 e ,resettiva,rigenerativa,split-crestperem iarcataosestanteeperanno(inclusoqualsias itipo di lembo di accesso - inclusa sutura) non sovrapponibile con i cod.

7 2444 e ,materialeosteoinduttoreemembrana, radicolare e courettage gengivale per emiarcata e per anno2450 Splintaggio interdentale, qualsiasi materiale impiegato, per emiarcata o sestante e per anno n. ElementiImporto TotaleQuota socioQuota Fisde2452 Apicectomiaconotturazioneretrogradaperde nte(curacanalareaparte)1voltanellavita-O bbligodiallegareesameradiograficoendoral eoortopanoramicootacprimadell'intervento adeguatamentedescrittivo della terapia da eseguire2453 Biopsie(qualsiasinumerodibiopsie-escluso esameistologico)Obbligodiallegarecopiade ll'esameistologico2454 Esposizione chirurgica di dente incluso a scopo ortodontico per elemento 2455 Estrazione di dente o radice semplice o complessa 2456 Estrazione di dente o radice in inclusione ossea totale 2457 Estrazione di terzo molare in inclusione ossea parziale 8980 Estrazione di terzo molare in inclusione ossea totale o germectomia 2459 Interventidipiccolachirurgiaoralefrenulo tomiaofrenulectomia,incisionediascessi,s uturadiferita,scappucciamentodidentiiner uzioneeognialtropiccolointerventoambulat oriale, ogni 2 estesiocomplessi,reimpiantodentale.

8 Asportazionedineoformazioneocistimucosa, cistifollicolare,cistiodontogena,osteomi ,cementomi,odontomi,torus,osteiti,rimozi onedicalcolosalivare,chiusuradicomunicaz ioneoro-antraleeognialtrointerventoambul atorialecheprevedal' 'esameradiograficoendoraleoortopanoramic ootacprimadell' ogni 2 ,comprensivadifarmaciemateriali,comprova tadacertificazione sanitaria o copia cartella clinica ambulatoriale 8977 Sedazioneonarcosiconassistenzaspecialist icadell'anestesista,comprensivadifarmaci emateriali,comprovata da cartella clinica anestesiologica ambulatoriale redatta dall'anestesista2461 Rizotomiae/orizectomia, 'intervento adeguatamente descrittivo della terapia da eseguireIGIENE ORALESEZIONE DIAGNOSTICAPARODONTOLOGIA - Premessa: le prestazioni di chirurgia parodontale gengivale, muco-gengivale e ossea, (codici 2444 - 2445 - 2446) non sono sovrapponibili sulla stessa emiarcata o sestante.

9 E' rimborsabile un solo intervento per sestante e per anno. Il codice 2448 compatibile solo con il codice - Premessa: sono comprese nelle prestazioni le medicazioni e gli interventi relativi alle complicanze post-chirugiche. Per i trattamenti di cui ai codici 2452 -2461 - 8979 obbligatorio allegare l'esame radiografico endorale o ortopanoramico o fotografico o tac prima dell'intervento adeguatamente descrittivo della terapia da eseguire. Per il codice 2453 obbligatorio allegare alla domanda di rimborso copia dell'esame istologico. Per i codici 8978 e 8977 obbligo di allegare certificazione sanitaria o cartella clinica anstesiologica.

10 Le prestazioni di chirurgia non sono ripetibili prima di 2 anni, salvo le prestazioni di cui ai codici 2452- 2454 - 2455, 2456, 2457, 8980, 2461 che non sono mai ripetibili. Solo per la forma direttaSolo per la forma direttaPRESTAZIONI ODONTOIATRICHESolo per la forma TotaleQuota socioQuota Fisde2463 Incappucciamento della polpa diretto o indiretto fino a 18 anni, una sola volta nella vita, per ,confezionatiinstudio,allegarecertificat odelmedicocurante - rimborsabile ogni 5 delfabbricante-rimborsabile ogni 5 a 1 superficie in amalgama o composito8964 Otturazione a 2 o pi superfici in amalgama o composito anche con perni di TotaleQuota socioQuota Fisde2471 Cura canalare completa 1 canale.