SIMPOSIO PREECLAMPSIA, VIEJO PROBLEMA AÚN …

1 Revista Peruana de Ginecolog a y obstetricia 385 SIMPOSIO PREECLAMPSIA, VIEJO PROBLEMA A N NO RESUELTO: CONCEPTOS ACTUALESMANEJO dE LA PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA EN EL PER Enrique Guevara R os 1,2,3, Luis Meza Santib ez 2,4,5 ResumenLa preeclampsia es una enfermedad del embarazo que afecta a la madre y al feto, siendo responsable de una proporci n considerable de muertes maternas y perinatales. Complica de 3 a 22% de los embarazos y es la segunda causa de muerte materna en el Per , con 32%, y la primera causa de muerte materna en el Instituto Nacional Materno Perinatal, con 43%. Se hace una revisi n de los nuevos aportes en el manejo de la preeclampsia severa y eclampsia y de una de sus complicaciones m s graves, como es la rotura hep clave: Preeclampsia, eclampsia, sindrome HELLP.

2 1 M dico Gineco-Obstetra, Jefe del Servicio de Emergencia del Instituto Nacional Materno Perinatal, Lima, Per 2 Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Per 3 Miembro Asociado de la Sociedad Peruana de obstetricia y Ginecolog a, Per 4 M dico Gineco-Obstetra, M dico Asistente del Servicio de obstetricia C del Instituto Nacional Materno Perinatal, Lima, Per 5 Miembro Titular de la Sociedad Peruana de obstetricia y Ginecolog a, Per Conflictos de inter s: No existen en el presente art de correspondencia: Dr. Enrique Guevara R os@ @ @ @ is a disease of pregnancy that affects mother and fetus and is responsible for a considerable proportion of maternal and perinatal deaths.

3 It complicates 3 to 22% of pregnancies and is the second leading cause of maternal death in Peru with 32%, as well as the leading cause of maternal death at the National Maternal Perinatal Institute with 43%. A review of new contributions on severe preeclampsia and eclampsia management and treat-ment of one of its most serious complications liver rupture are : Preeclampsia, eclampsia, HELLP Of PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA IN PERUE nrique Guevara R os, Luis Meza Santib ez386 Revista Peruana de Ginecolog a y ObstetriciaIntroduccI nLa preclampsia es una enfermedad de car cter progresivo e irreversible que afecta m ltiples r-ganos(1), siendo responsable de una proporci n considerable de muertes maternas y perinata-les.

4 Complica de 3 a 22% de los embarazos(2). En el Per , su incidencia fluct a entre 10 y 15% en la poblaci n hospitalaria(3). La incidencia de la en-fermedad hipertensiva del embarazo es mayor en la costa que en la sierra, pero la mortalidad materna por esta causa es mayor en la sierra; no parecen existir diferencias mayores entre las caracter sticas de esta enfermedad en am-bas regiones(4). En el Per , es la segunda causa de muerte materna, con 32%(5). En la Direcci n de Salud de Lima Ciudad es la primera causa de muerte, entre los a os 2000 a 2009, con 33%. En el Instituto Nacional Materno Perinatal es tambi n la primera causa de muerte materna, entre los a os 2003 y 2013, con 43%(5).

5 Durante 2013, se atendi un total de 16 972 partos, de los cuales 1 427 (8,4%) estuvieron complicados con problemas de hipertensi n arterial y 975 casos (5,74%) con preeclampsia/eclampsia(6).De las 975 gestantes con preeclampsia/eclamp-sia, 483 fueron diagnosticadas con preeclamp-sia leve, 468 con preeclampsia severa, 18 con eclampsia y 16 con s ndrome de HELLP. En 9 gestantes (1%) complicadas con preeclampsia/eclampsia, el parto se produjo antes de las 28 semanas de gestaci n, en 165 (17%) entre las 28 y 34 semanas y en 801 (82%) despu s de las 34 semanas. El parto fue vaginal en 186 casos (19%) y por ces rea en 789 casos (81%). Se hos-pitaliz 449 reci n nacidos (46%) de gestantes con preeclampsia/eclampsia, lo cual evidencia la morbilidad neonatal por raz n de esta pato-log a; 75 reci n nacidos (17%) fueron peque os para edad gestacional y 330 (73%), adecuados para la edad stIco de la preeclampsIaEl espectro cl nico de la preeclampsia var a des-de formas leves a severas.

6 En la mayor a de las mujeres, la progresi n a trav s de este espectro es lenta, y el diagn stico de preeclampsia leve debe ser interpretado como una fase de la en-fermedad(1). En otros, la enfermedad progresa m s r pidamente, cambiando de leve a grave en d as o semanas. En los casos m s graves, la progresi n puede ser fulminante, con evoluci n a preeclampsia severa o eclampsia en cuesti n de d as o incluso horas. Por lo tanto, para el ma-nejo cl nico, la preeclampsia debe ser sobrediag-nosticada, pues el objetivo m s importante es la prevenci n de la morbimortalidad materna y criterios de diagn stico de la preeclampsia son hipertensi n y proteinuria(1,7-10).

7 La hiperten-si n es definida como la presi n arterial sist lica igual o mayor de 140 mmHg o diast lica igual o mayor de 90 mmHg, tomada en dos ocasiones y con un intervalo de 4 horas, y que ocurre des-pu s de las 20 semanas de embarazo en muje-res con presi n arterial previa normal; o presi n arterial sist lica igual o mayor de 160 mmHg o diast lica igual o mayor de 110 mmHg en cual-quier momento(1,7-10). La elevaci n de la presi n arterial (PA) a valores menores de 140/90 debe ser un signo de alerta y requiere una vigilancia Tabla 1. EnfErmEdad hipErTEnsiva dEl Embarazo En El insTiTuTo nacional maTErno pErinaTal, leve313238474442447548252730483 Preeclampsia severa433533393035484540423840468 Hipertensi n gestacional282538344840554237203035432 Hipertensi n cr nica02114121222220 Hipertensi n cr nica + preeclampsia0000012011016 Eclampsia00021322303218 TOTAL10294110123127122153165131901001101 427*Oficina de Estad stica e Inform tica.

8 Instituto Nacional Materno Perinatal. 2013 Manejo de la preeclampsia/eclampsia en el Per Revista Peruana de Ginecolog a y obstetricia 387de 4 horas; trombocitopenia con un recuento de plaquetas menor de 100 000/microlitro; aumen-to de enzimas transaminasas hep ticas al do-ble de los valores normales; insuficiencia renal progresiva con una concentraci n de creatinina mayor de 1,1 mg/dL o un aumento al doble en ausencia de una enfermedad renal; edema pul-monar; s ntomas cerebrales o visuales; o dolor severo o persistente en el hipocondrio derecho o en epigastrio. En la ltima Gu a del Colegio Americano de Obstetras y Ginec logos, de no-viembre de 2013, no consideran como criterio de preeclampsia severa la restricci n del crecimien-to intrauterino y el oligohidramnios(1).

9 El edema no es incluido actualmente en el diagn stico de preeclampsia porque apare-ce cl nicamente hasta en 80% de las gestantes normales(15). Sin embargo, en nuestro medio es conveniente considerar los edemas patol gicos de r pida instauraci n confirmados por ganan-cias ponderales anormales (ganancia de peso materno mayor a 800 g/semana) como un signo para el diagn stico temprano de la entidad(15).manejo de la preeclampsIaEstablecido el diagn stico de preeclampsia, se requiere inmediatamente evaluar el estado de salud de la gestante y el feto. En la gestante se debe realizar una evaluaci n cl nica de las fun-ciones neurol gica, respiratoria y cardiovascu-lar; al mismo tiempo se realizar una evaluaci n hematol gica y bioqu mica del n mero de pla-quetas, pruebas de funci n renal (urea, creatini-na y cido rico) y pruebas de funci n hep tica (transaminasas y lactato deshidrogenasa)(1,9-11).

10 Se evaluar el bienestar fetal con el monitoreo fetal electr nico -pruebas no estresante o estre-sante-, el perfil biof sico y estudio Doppler de las arterias umbilical y uterina. Si se considerara ne-cesaria la valoraci n del grado de madurez pul-monar fetal(20), se realizar la amniocentesis, que tiene riesgos gestante con preeclampsia con signos de severidad o eclampsia requiere hospitalizaci n inmediata para su manejo respectivo(16), con el objetivo terap utico(10,16) de controlar la hiper-tensi n arterial, prevenir la ocurrencia de con-vulsiones o su repetici n, optimizar el volumen intravascular, mantener una oxigenaci n ar-terial adecuada y diagnosticar y tratar precoz-mente las estrecha.