SISTEM PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN KESELAMATAN …

1 SISTEM PELAPORAN DAN PEMBELAJARANKESELAMATAN PASIEN NASIONAL(SP2 KPN)Komite Nasional KESELAMATAN Pasien Arjaty Daud20/02/20201 CURICULUM VITAENama : dr. Arjaty W. Daud, MARSA lamat : Jl Kemang Timur XIV / 56 Jakarta SelatanTmpt / tgl. Lahi : Manado,17 Januari 1969 Status : Menikah Email : : 0812 1830 7169 20/02/20202 PENDIDIKANS-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi -Manado , Lulus 1995S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005 PELATIHAN / SEMINAR2017 : JCI Update 6thedition Amsterdam 2015 : Practicum Acreditation Joint Commision International 5thedition Singapura2011.

2 Practicum Acreditation Joint Commision International 4thedition SeoulPatient Safety Course, Singapura2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur 2009: Hospital Management Asia, VietnamCourse Risk Management PRMIA Jakarta 2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USAC ertified Profesional Healthcare Risk Management course, Chicago USARisk Management Base Training, Joint Commision Resources(JCR)Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI)Singapura2005: Lead Audior ISO 9001 2000, International Registered Certificated Auditor(IRCA)PENGALAMAN KERJA2020 : Tim Ahli Pengkajian KTD alat kesehatan Kemkes 2019 : Technical Assistance WHO 2017 : Konsultan JCI RSK Dharmais, RS Djamil Padang, RS AWS Samarinda, RS Zainal Abidin Banda Aceh2016 : Konsultan JCI RS Zainal Abidin Banda Aceh2015 : Konsultan JCI RS Islam Cempaka putih Jakarta, RS Advent Bandung, RS JMC Jakarta, RS Sutomo.

3 Surabaya2014 : Konsultan JCI RS MMC Jakarta, RS Kanujoso Blkppn, RS Sleman Jogja, RS Tarakan Kaltara2013 : Konsultan JCI RS kanujoso Blkppn, RS Sleman 2012 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo Makasar, RS Medistra2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & KESELAMATAN Pasien RS Tarakan Kaltim 2010: Konsultan Manajemen risiko RSUP Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS Lhoksemawe Aceh2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni Jakarta Konsultan RS Aini, RS Sardjito2007 : Direktur RS Zahirah, Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais2006: Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD, 2004 -2005: Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic2003 : General Manajer Cempaka Medical Centre 2003 -2004: Direktur Operasional RS Sentra Medika 2002 -2003 : Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika2000 -2001: Kepala Bagian Humas RS MMC1999 -2000: Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC1999 : Asisten Konsultan WHO Umbrella ProjectDepkes1996 -1999.

4 Kepala Puskesmas Sindang Barang Kabupaten CianjurORGANISASI2018 saat ini : Ketua Bidang PELAPORAN & Analisa insiden Komite Nasional KESELAMATAN Pasien. (KNKP)2007 2012. : Ketua Bidang IV ( PELAPORAN insiden ) KKP RS PERSI , Sterring Committe KKP RS2005 -Saat ini :Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK) / ICRMI Member of ASQ (American Quality Society), Member of Profesional Risk Management International Association20/02/2020 PENGUATAN e Report IKP20/02/20204 Launchinge-Report IKP pertama kali saat Rakerkesnas 1 Maret 2015 Di JakartaSistem PELAPORAN dan PEMBELAJARAN KESELAMATAN Pasien Nasional (SP2 KPN) TujuanSistemPelaporandanPembelajaranKese lamatanPasienNasional(SP2 KPN)adalahuntukmengetahuidataInsidenKese lamatanPasienberdasarkanLaporandanPembel ajarankeselamatanpasienditingkatNasional .

5 Kemampuanmencegahdanmelindungipasienterh adapInsidentergantungpadabudayakeselamat anpasien,salahsatunyaadalahPelaporaninsi den. SP2 KPNtidakmemberikanjumlahaktualIKPyangter jadidiIndonesiadanFasilitaspelayanankese hatan,hanyaberdasarkanLaporanyangditerim a20/02/20205 Semua informasi yang dilaporkan ke SP2 KPN adalah insiden yang telah dianalisa, ditindaklanjuti dan dilakukan PEMBELAJARAN di tingkat Fasyankes. Laporan insiden yang dikirimkan ke SP2 KPN untuk mendukung PEMBELAJARAN dan perbaikan secara nasional Hasil kajian insiden akan memberikan informasi Prioritas nasional untuk peningkatan mutu dan KESELAMATAN PELAPORAN dan PEMBELAJARAN KESELAMATAN Pasien Nasional (SP2 KPN)KNKP(SP2 KPN)LaporanIKP DARI FASYANKES.

6 RS FKTP FasyankeslainPatient Safety AlertData IKP NasionalFRAMEWORK SISTIM PELAPORAN & PEMBELAJARAN KESELAMATAN PASIEN NASIONAL (SP2 KPN) PEMBELAJARAN NasionalSistem PELAPORAN dan PEMBELAJARAN KESELAMATAN Pasien Nasional (SP2 KPN) merupakan bagian dari Komite Nasional KESELAMATAN Pasien (KNKP) adalah Pusat data Laporan insiden KESELAMATAN (IKP) (PMK 11 thn2017) kejadian yg tidak disengaja & kondisi mengakibatkan atau Berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah20/02/20208 JENIS insiden SENTINELS uatu Kejadian tidak diinginkan yang menyebabkan kematian atau cedera serius2.

7 KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC) insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) insiden yang belum terpapar kepada pasien5. KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)Kondisi yang berpotensial cedera signikan tapi belum terjadi. insiden20/02/20209 TIPE insiden / Prosedur Medikasi / Cairan / Produk / Gas Medis / Sarana / daya / Manajemen insiden KESELAMATAN PasienLaporanInsidenKeselamatanPasien(In ternal)Pelaporansecaratertulissetiapkeja dianSentinel,Kejadiannyariscedera(KNC)at aukejadiantidakdiharapkan(KTD)ataukejadi antidakcedera(KTC)atauKondisipotensialce derasignifikan/serius(KPC) (Eksternal)Pelaporansecaraanonimdanelekt ronikkeKNKP,setiapKejadianSentinel,Kejad ianTidakdiharapkan(KTD)

8 AtauatauyangterjadipadaPASIEN dantelahdilakukananalisapenyebab,rekomen dasidansolusinya20/02/202012 InsidenPasien KeluargaPasien Pengunjung KaryawanLaporanInsidenkeKomiteK3 Laporan insiden (Internal) ke atasan (max 48 jam)Jenis insiden : Sentinel, KTD, KNC,KTC, KPCI nvestigasi(Sederhana / Komprehensif (RCA)(Lembar kerja Investigasi)Grading Matriks RisikoLaporan insiden Eksternal (e-report) ke KNKPJ enis insiden : Sentinel, KTDADVERSEEVENT /NEARMISSINCIDENTREPORT48 HOURTAKEACTIONG radingSIMPLEINVESTIGATIONBLUE /GREENYELLOW/REDF eedbackREPORTLINEMANAGEREXTERNALREPORTRE COMENDATIONINCIDENTREPORT & /SIMPLEINVESTIGATIONA nalysis /RegradingLEARNING /(RECOMENDATION)RCAPSC INHOSPITALCEOLINE MANAGERIHPSCPERSIUNITALUR PELAPORANINSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)A B A+ B =CKNKP KMKP INSIDENTANGANI PASIENINVESTIGASI SEDERHANA (SIMPLE RCAREKOMENDASILAPORAN EKSTERNAL20/02/202013 UNIT DIREKTURATASAN RCATata caraPelaporanIKPE ksternalke KNKP melalui e-reportFASYANKES.))

9 Membuat laporan dengan membuka Web aplikasi patient safety Menggunakan usernamedan passwordyang sudah diberikan. Mengisi formulir sesuai dengan data yang sesungguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan Menyimpan data yang telah dilaporkan Menjaga kerahasiaan data, usernamedan password Data laporan yang diberikan sepenuhnya menjadi tanggung jawab RS20/02/202014 Akses laporan IKP yaitu : Klik banner Patient Safety Setelah tampilan terdapat 2 isian yang harus diisi yaitu: username password Usernameyaitu diisi Kode Registrasi RS Password diberikan oleh Kementerian Kesehatan dengan mengajukan permintaan secararesmi ke Kemkes melalui email caraPelaporanIKPE ksternalke KNKP melalui e-reportPermohonan Usernamedan Password16 Kepada :Sekretariat Komite Nasional KESELAMATAN Pasien (KNKP)Direktorat Mutu dan AkreditasiRuang 506 Lantai 5 Gedung B Kementerian Kesehatan RIDi Jakarta Email : Person : Drg Dahlia.

10 0811 196 199220/02/202020/02 IKP (e-Report) : diisi Laporan Karakteristik mendapatkan Pelayanan & Insdien (Pilihan) insiden Sub Tipe insiden (Pilihan) (Pilihan) / Akibat (Pilihan) (Pilihan) yang pertama melaporkan insiden (Pilihan) menyangkut pasien ..(Pilihan) / Departemen terkait lanjut yang dilakukan segera setelah lanjut dilakukan oleh (Pilihan) Kejadian pernah terjadi di Unit lain19 SimpanSetelah diisi dan disimpan maka akan muncul tampilan Hasil Investigasi Hasil Investigasi : diisi 20/02 : Asuhan perawatan / Care Management Problem (CMP) Masalah Pelayanan / Service Delivery Problem (SDP) insiden : Penyebab langsung (Proximate / Immediate Cause) Akar masalah (Root)