Società Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare ...

1 1 linee -GUIDAPER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTODELLA TROMBOSI VENOSA PROFONDASIAPAV, SISET, SIDV-GIUV, CIFS ociet Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare (SIAPAV, Presidente Prof. Giuseppe Maria Andreozzi)Societ Italiana per lo Studio dell Emostasi e Trombosi(SISET, Presidente Prof. PierMannuccio Mannucci)Societ Italiana di Diagnostica Vascolare (SIDV-GIUV, Presidente Prof. Giuseppe Nuzzaci)Collegio Italiano di Flebologia(CIF, Presidente Prof. Claudio Allegra)2 PREFAZIONEL'ascesa, negli ultimi 30 anni, della epidemiologia clinica come substrato scientifico del pensieroclinico e terapeutico ha prodotto radicali mutamenti nel modo di ragionare e di operare del medico.

2 Ilrigoglioso sviluppo e la moltiplicazione dei trials clinici controllati ha permesso di dimostrare lafondatezza di alcune scelte diagnostiche o terapeutiche, e i limiti o l'insufficienza di altre. La sempremaggiore importanza che viene data al rapporto "rischio-beneficio" impone inoltre di indicare eprivilegiare quelle procedure che forniscono il massimo risultato diagnostico e terapeutico compatibilecon un rischio jatrogeno basso o comunque accettabile rispetto alla condizione morbosa, all'et e allecaratteristiche del paziente.

3 D altra parte, la sempre maggiore importanza assunta dalla cosiddetta health economy ci impone di individuare anche quali sono, tra le procedure possibili, quelle che inuna visione sinottica di efficacia, sicurezza e costo permettono di ottenere il massimo dei risultatidiagnostici e terapeutici con un carico economico accettabile per la comunit , e tale da non sottrarreingiustificatamente un eccesso di risorse al monte economico destinato a tutti i settori della sanit .Questi sono i principi della medicina basata sulla evidenza (o, meglio, sulle prove di efficacia ).

4 Applicare una medicina basata nelle prove significa abbandonare la vecchia medicina che poggiavasulla ipotesi autorevole ed elegante, su tentativi di applicare terapie soltanto in base al meccanismo diazione dei farmaci, sui precetti di scuola talora basati sull opinione del Maestro a sua volta formatasisul caso singolo, magari clamoroso, ma non suffragato da verifiche adeguate e , nemmeno la medicina delle prove di efficacia risolve tutti i problemi; anzi, ne apre di nuoviper motivi sia teorici che pratici.

5 Tutti conosciamo i meriti, ma anche i limiti degli studi clinicicontrollati. La loro rappresentativit e traducibilit nell atto clinico variamente influenzata dallaeccessiva o scarsa selezione delle casistiche arruolate. La loro verit comunque una verit probabilistica che pu sempre essere smentita nel singolo caso. Il messaggio che spesso ci portano quello che bisogna trattare un grande numero di casi per avere un risultato positivo (il che al limitesembra indicare che tanti casi vengono trattati inutilmente).

6 La preferenza data ai cosiddetti hardendpoints o obiettivi consistenti certo aderente alla pi facile misurabilit di tali eventi duri (come la morte, l infarto. l ictus, ecc.) rispetto a quelli morbidi , ma spesso non soddisfa il desideriodel paziente di vivere non solo pi a lungo, ma anche e soprattutto meglio, e quello del medico dialleviare le sofferenze del malato anche in assenza di eventi preparati i medici di oggi ad accettare ed applicare questa nuova medicina, ed anche acomprenderne i limiti?

7 La risposta no, almeno riferendoci a chi non si occupa direttamente di ricerca clinica. Purtroppo nelleUniversit e nelle scuole di specializzazione non si insegna come leggere e valutare uno studio avendo strumenti critici a disposizione il medico rischia di divenire un recettore passivo di nozioniimprecise, non dimostrate, o, talora, abilmente orientate verso interessi di vario tipo. Aiuta, senz altro,la corretta scelta delle fonti, cio la consapevolezza di quali sono le riviste di cui ci si pu fidare perl avvedutezza e il rigore che esercitano nell accettare lavori per la pubblicazione.

8 Ma anche su questopunto c poco accordo: talora, anche all interno della stessa specialit (e figuriamoci all esterno)sembra che diversi gruppi leggano letterature diverse, e quindi giurino su Vangeli differenti, spessocontrastanti. Per questo, leggere la letteratura giusta non basta se non vi una autonoma capacit digiudizio del valore e dell applicabilit di ci che si questo panorama nascono e proliferano le linee guida che hanno lo scopo di tentare di dare unabase di uniformit al comportamento clinico del medico.

9 Chiaramente l obiettivo delle linee guida nonpu e non deve essere quello di dettare leggi direttamente operative, valide in tutte le proteiformi realt della clinica vissuta sul campo. N le linee guida sono protocolli diagnostici o terapeutici; questiultimi sono da un lato pi prescrittivi, dall altro fortemente legati alla realt contingente di unastruttura, con le sue risorse umane, logistiche, strumentali, linee guida sono invece uno strumento di lavoro che un gruppo di persone qualificate, attraverso unpreciso percorso di documentazione, valutazione, discussione e stesura , mette a disposizione dei medicial fine di dare loro quel substrato culturale che indispensabile per potere, caso per caso.

10 Decidere ilmigliore comportamento diagnostico, terapeutico e di management del limitazione alla libert dell atto medico? Ma in nessun campo delle attivit umane esiste libert assoluta: essa sarebbe la negazione del concetto stesso di libert . I limiti della libert dell atto medicosono ben chiari: sono la cultura e l aggiornamento, l esperienza il pi possibile formalizzata eregistrata, il diritto del paziente ad avere la cura migliore possibile ed i diritto della comunit a che lerisorse della sanit non vengano tutti questo motivi il Consiglio Direttivo della Societ Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare ,gi dagli anni della mia Presidenza (1997-99)