SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN COMO RESIDENTE

1 N Registro de Matr cula: _____ (a cumplimentar por la Oficina Consular) OFICINA CONSULAR DE ESPA A EN _____ SOLICITUD DE inscripci N como RESIDENTE Ha estado inscrito antes en esta Oficina Consular? NombrePrimer apellidoSegundo apellido N lido hasta Equipo expedidor Fotograf a N Pasaporte N Libreta Autoridad/Oficina expedidora Fecha de expedici n Fecha de caducidad Fecha de nacimientoLugar (municipio, provincia, pa s) *Nombres del padre y de la madre Sexo Estado civilNivel de estudios terminados Lugar de empadronamiento actual (Municipio y provincia u Oficina Consular) Domicilio en el pa s (tipo de v a, nombre de v a, n mero, c digo postal, localidad, pa s) *Tel fono *Tel fono m vil *Correo electr nico En caso de que NO desee recibir informaci n de la Oficina Consular por correo electr nico, marque con una X Municipio y provincia de inscripci n en Espa a a efectos electorales *Centro de trabajo (direcci n y tel fono) (((S lo para pasaportes expedidos antes de 2003) dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa * *Personas a quien avisar en caso de emergencia (nombre, direcci n y tel fono): Primer contacto: Otro contacto.))

2 * Casado/a con *Hijos: Nombre Lugar y fecha de nacimiento D a MesA o El/la abajo firmante declara que son ciertos los datos consignados m s arriba y solicita su inscripci n como RESIDENTE en el Registro de Matr cula Consular de_____ Asimismo, declara estar enterado/a de que esta inscripci n producir su alta en el Padr n de Espa oles residentes en el Extranjero correspondiente a dicha demarcaci n consular y su baja en el padr n de procedencia. En _____, a_____de_____de 20_____ ** Firma En caso de menores o incapacitados: Nombre y apellidos del representante N o pasaporte o Libro de Familia Calidad de la representaci n (padre, madre o tutor) En virtud de lo dispuesto en la Ley Org nica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protecci n de Datos de Car cter Personal, se advierte que los datos facilitados pasar n a formar parte de un fichero informatizado destinado a facilitar la asistencia consular de los espa oles en el extranjero, as como a la elaboraci n del Padr n de Espa oles residentes en el Extranjero y del Censo Electoral de residentes Ausentes, para lo cual los citados datos ser n comunicados exclusivamente al Instituto Nacional de Estad stica.

3 Usted podr ejercitar los derechos reconocidos en la citada ley mediante petici n escrita dirigida al Jefe de la Oficina Consular o Diplom tica de inscripci n o, en el caso de que se suprima dicha Oficina o se cree una con jurisdicci n sobre su localidad de residencia, al Jefe de la Oficina Consular o Diplom tica que sustituya a aquella en la jurisdicci n sobre su lugar deresidencia al tiempo de la inscripci n. * Datos de car cter voluntario. ** En caso de menores o incapacitados, el padre, madre o tutor del mismo firmar esta SOLICITUD y al margen consignar en letra legible su nombre y dos apellidos, su n mero de o pasaporte o Libro de Familia y especificar en calidad de qu es representante del menor (padre, madre o tutor).