SOLICITUD DE REEMBOLSO GASTOS DENTALES

1 SOLICITUD DE REEMBOLSO GASTOS DENTALESANTECEDENTES DEL ASEGURADON ombresApellido maternoApellido paternoRut asegurado titularCorreo electr nico (titular)CelularTel fono fijoFecha nacimiento (dd/mm/aaaa)ParentescoNombre del paciente-asegurado que efect a el gastoFecha primeros s ntomasS ntomas que originaron la visita al m dicoIsapreEn caso de continuaci n del tratamiento, dar una referencia del casoContinuaci n del TratamientoSiNoLugar del accidenteFecha de accidente (dd/mm/aaaa) En caso de accidente indique la causaMonto del gasto a cobrar a la C de documentosFecha presentaci n del gasto a la C a. (dd/mm/aaaa)Gasto: fecha de gasto (dd/mm/aaaa)DECLARACI N DEL ASEGURADOF irma AseguradoDeclaroquelainformaci ndetalladaesverdaderayfacultoalaCompa adeSeguros,parasolicitartodalainformaci nquenecesitesobremisantecedentesm dicos(odealgunodemisdependientes,sieselc aso)

2 Yautorizoalosm dicos,oinstitucionesquemehanatendido,par aquesuministrenlainformaci nnecesariaocopiadelosarchivoscl nicos,conlafinalidadquesepuedaevaluaroan alizarlaprocedenciademisgastosm liquidadoenformadirectaporBUPAC ompa , ,domiciliadaenCerroColorado5240,Edificio TorredelParqueII,Piso12,delacomunadeLasC ondes, ,alaseguradoobeneficiarioleasisteelderec hoasolicitarporescritoalaCompa aquelaliquidaci nsearealizadaporunliquidadoroficialdeseg uros,paralocualdisponedeunplazode5d ash nustedaceptalaliquidaci ndeestesiniestro,tramit N DEL ODONT LOGO TRATANTECon el objetivo que su paciente obtenga los reembolsos que le corresponden en forma expedita, informamos a ud.

3 Que los GASTOS DENTALES se reembolsan unavez realizadas dichas prestacionesFecha de consulta o inicio tratamientoNombre de paciente Fecha envi a C a. SegurosN P liza Raz n social empresaCERTIFICACI N EMPRESA CONTRATANTEC ertificamos que el asegurado titular se alado, es empleado activo de nuestra empresa, que su seguro estaba vigente almomento en que incurri en los GASTOS DENTALES y que sus dependientes se encuentran amparados bajo el seguro / Timbre EmpresaNombre odont logoRut odont logoReg. CONACEOF irma Odont logo / TimbreDirecci n y Tel fonoDETALLE TRATAMIENTO EFECTUADOG rupo / Pieza / CaraDetalle de prestaci nValor unitarioFecha de atenci nMonto totalTotalORTODONCIAF echa primer controlFecha de Instalaci n AparatosTipo de AparatosValor controles mensualesCosto Total Instalaci nDuraci n total aproximada tratamientoDetalle y Costo LaboratorioTotal $Bupa Compa a de Seguros de Vida S.

4 A. Cerro Colorado 5240, Edificio Torre del Parque II, Piso 12, Las Condes Fono 600 391 9000 SOLICITUD DE REEMBOLSO GASTOS DENTALESDECRETO SUPREMO N que se deben para REEMBOLSO dental o REEMBOLSO de Isapre de prestaci n en as seg n se as de diagn stico bite-wing, periapical y/o panor mica para obturaciones proximales, extracciones de piezas incluidas o semi-incluidas y periodontitis moderada a tesis Fija: Radiograf a de diagn stico de piezas debe enviarse la radiograf a inicial, radiograf a de conductometr a y radiograf a de : Radiograf a o scanner de diagn stico, radiograf a de control de implante y radiograf a de control de rehabilitaci n(se paga por etapas de tratamiento) los tratamientos de Ortodoncia, se reembolsar inicialmente la instalaci n y costo de los aparatos, reembols ndose los controles una vez realizados.

5 El dentista debe indicar tipo de aparatos y costo de instalaci n, valor y n mero total de controles (duraci n del tratamiento) en la primera antecedente adicional que facilite la evaluaci n de cada caso ser de utilidad y agradeceremos que se env e a la Compa PARA EL ASEGURADO TITULARA rticulo Oposici n a la liquidaci n asegurado o beneficiario del seguro podr , dentro del plazo de 5 d as contado desde la notificaci n de la comunicaci n de la compa a de seguros,oponerse a la liquidaci n directa, solicit ndole por escrito, que sta designe un caso de oposici n oportuna del asegurado, la compa a de seguros deber elegir y designar a un nuevo liquidador registrado en la Superintendencia deValores y Seguros.

6 Dentro del plazo de 2 d as contados desde dicha oposici culo Impugnaci n del Informe de Liquidaci el informe de un liquidador registrado, la compa a de seguros y el asegurado dispondr n de un plazo de 10 d as para impugnarlo. En caso que laliquidaci n sea practicada directamente por el asegurador, s lo el asegurado estar facultado para impugnar el informe de liquidaci n, dentro del plazomencionado el caso que la liquidaci n directa por el asegurador determine la procedencia del pago de la indemnizaci n y su monto en el respectivo informe deliquidaci n, la compa a de seguros deber proceder a su pago en el plazo de 6 d as. Impugnado el informe de liquidaci n, el liquidador o la compa a aseguradora, en su caso, deber dar respuesta a dicha impugnaci n dentro del plazo de seisd as contado desde su recepci n.

7 La respuesta del liquidador a las impugnaciones efectuadas se remitir al asegurado y asegurador, en forma simult culo Pago de la indemnizaci dentro del plazo de 5 d as de concluido el proceso de liquidaci n, persistieran las diferencias entre el asegurador y el asegurado respecto del monto de laindemnizaci n o sobre su procedencia, la compa a de seguros deber notificar al asegurado su resoluci n final respecto al siniestro. Se entender concluidoel proceso de liquidaci n, una vez que sean contestadas las impugnaciones o venzan los plazos para siniestro deber ser pagado por la compa a de seguros dentro de los 6 d as siguientes de notificada la resoluci n de la compa a de seguros respecto dela procedencia del pago de la indemnizaci n, salvo que la p liza disponga un plazo distinto, el cual, en todo caso, no podr exceder de los 6 d as se aladosanteriormente en el caso de p lizas depositadas en la Superintendencia de Valores de Seguros.

8 En el mismo plazo, deber ponerse a disposici n delasegurado la suma no disputada, si la EXAMEN CONTRALORIA MEDICAFECHA CONTRALORIAMONTO APROBADO Y VALIDADOVB PARA EL USO DE INFORMACION Enesteactodeclaroqueaceptaryautorizarala Compa adeSegurosoalapersonaqueact eensurepresentaci n,asolicitaracualquierm dico,enfermera,psic logo,Cl nica,Hospital,LaboratorioCl nico,FondoNacionaldeSalud(Fonasa),Isapre ,Compa adeSegurosuotrainstituci np blicaoprivada,informaci nrelativaamiestadodesaludoeldelosbenefic iariosdeesteseguro,ycualquierdocumentoas ociado,av adeejemplo,ysinserrestrictivosensuenumer aci n,copiadelpartepolicialyrelatodeloshecho s,ficham dicacompleta,epicrisis,cartolahist ricadetalladadegastosm dicosensuinstituci ndesalud,liberandotantoainstitucionescom oprofesionalesdelsecretoprofesionalydefa ltasalaLeyN ndeDatosdeCar cterPersonal,LeyN dico,delC digode ticadelColegioM dicodeChileyLeyN , ,conformealose aladoenlaleyN ,poresteactovengoenfacultarexpresamentea laCompa adeSegurosconlaqueestoycontratandoel(los )presente(s)seguro(s)

9 ,oquiensusderechosrepresente,osureasegur ador,olaIsapreconquientengaconvenio,para hacerusodemisdatosolosdelosbeneficiarios ,queseandecar cterpersonalas comotambi nfacultaalaAseguradora,reaseguradoraoIsa preparaefectuareltratamientodedichosdato sconformeloexpresalanormalegalse ,consientoexpresamenteparaquelacompa aaseguradora,reaseguradoraoIsapretengaac cesoaloscontenidosocopiasdelasrecetasm dicas,an lisisoex menesdelaboratorioscl nicosyserviciosrelacionadosconlasalud,se g nloexpresaelart culo127delC ,declarohabersidoinformadoqueestosdatoss onparaelexclusivousodelaCompa aAseguradora,reaseguradoraoIsapreenelan lisisdeotorgamientodeseguros,modificacio nesdecoberturas,an lisisdereclamos,investigacionesdesiniest rosy,engeneraltodoaquelloquedigarelaci nconloscontratosquecelebreconlaasegurada ,pudiendoestosdatossercomunicadosatercer os,conestosmismofines.

10 Bupa Compa a de Seguros de Vida S. A. Cerro Colorado 5240, Edificio Torre del Parque II, Piso 12, Las Condes Fono 600 391 9000