Transcription of SOLICITUD DE REEMBOLSO PARA GASTOS DENTALES
1 PARTE 1 DECLARACI N DEL ASEGURADOFOLIO N NOMBRE DEL ASEGURADO TITULAR RUT ASEGURADO TITULARNOMBRE DEL PACIENTEDIAGNOSTICO PRECISOFECHA DEL DIAGNOSTICONOMBRE DE LA EMPRESAINSTITUCI N SALUD PREVISIONAL FONASAI sapre (nombre)PARTE 2: DEBE SER COMPLETADA POR EL ODONT LOGONOMBRE PROFESONALRUTTELEFONOFIRMA DEL PROFESIONALDETALLE DEL PIEZAS DENTARIAS, DETALLE TRATAMIENTO Y COMPLETAR DIAGRAMAPRESTACIONES PIEZAS N FECHA DE ATENCI N (DD/MM/AA)TOTALSOLICITUD DE REEMBOLSO PARA GASTOS DENTALESFECHAFIRMA ASEGURADO TITULARA utorizaci n: Yo, por la presente autorizo a cualquier Dentista, M dico, Hospital, Farmacia, C a. de Seguros u otraOrganizaci n, a suministrar cualquier informaci n relacionada con la historia dental, tratamiento o beneficios pagaderos poreste recflamo a Contralor a Dental de BCI Seguros de Vida , con el objeto de validar y determinar los beneficios a pagarpor concepto de este INICIO TRATAMIENTOVALOR UNITARIO CONTINUIDAD TRATAMIENTO?
2 En caso (+) ratifique fecha inicioFECHA TERMINO TRATAMIENTOMONTO TOTALCANTIDAD DE DE LABORATORIOPRESTACI NFECHA ATENCIONCANTIDADVALOR UNITARIO ($)VALOR TOTAL ($) PROLONGADOS DE ORTODONCIATIPOS DE APARATOSFECHA INSTALACIONFECHA N VALORES APARATOS ($)FECHA CONSULTADESCRIPCI NVALOR CONSULTA ($) TRATAMIENTOS PROLONGADOS (Disfunci n, Rehabilitaci n)FECHA CONSULTADESCRIPCI NVALOR CONSULTA ($)COMENTARIOS ODONT LOGOIMPORTANTE:INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR FORMULARIO DE REEMBOLSODATOS A COMPLETAR POR EL ASEGURADO TITULARPARTE 1 :Declaraci n del AseguradoDATOS A COMPLETAR POR EL ODONTOLOGOPARTE 2: Identificaci n del ProfesionalDescripci n del TratamientoDescripci n del tipo de prestaciones, material y la cantidadIdentificaci n del n mero de piezas dentarias tratadasEn tratamientos prolongados como ortodoncia, rehabilitaci n, indicar los valores cl nicos fecha de ejecuci n de las prestaciones.
3 Ejemplo: Instalaci n, primer control, cementaci n CONTROL ACTUALN PIEZAS DENTARIASFECHAFIRMA ODONT LOGOC ontroles MensualesLa Compa a reembolsar s lo las prestaciones efectuadas y canceladas, no se reembolsar n prestaciones contra presupuestos cancelados en forma anticipada, por lo tanto, al presentar boletas por tratamiento anual, se bonificar sobre lo realizado a la fechUna vez terminado el tratamiento, emita boleta de honorarios adjuntando el prespuesto, para ser presentados a la Compa a de Seguros. Siempre se debe presentar documentos originales.
