TROUBLE OBSESSIONNEL-COMPULSIF - …

1 TROUBLEOBSESSIONNEL- compulsif :CLINIQUE ET TRAITEMENTD octeur Christophe ANDR Service Hospitalo-UniversitaireCentre Hospitalier Sainte-Anne,ParisI - CLINIQUE DUTOCCRIT RES SIMPLIFI S DU DSM-IVPOUR LE TOCA) Existence d'obsessions et/ou de ) Le sujet en reconna t le caract re excessif ouirraisonn (mais pas toujours).C) Sentiments de d tresse, perte de temps (plusd'une heure par jour), perturbation de l' (DSM-IV)1) pens es, impulsions ou repr sentations r currentes et persistantes qui certains moments de l'affection sont ressenties comme intrusives etinappropri es et qui entra nent une anxi t ou une d tresse importante2) ces obsessions ne sont pas simplement des pr occupations excessivesconcernant les probl mes de la vie r elle3) le sujet fait des efforts pour ignorer ou r primer ces obsessions, ou pourles neutraliser par d'autres pens es ou actions4)

2 Le sujet reconna t que ces obsessions viennent de sa propre activit mentaleCOMPULSIONS (DSM-IV)1) comportements r p titifs (lavage des mains, ordonner, v )ou actes mentaux (prier, compter, r p ter int ) que lesujet se sent pouss accomplir en r ponse une obsession ouselon certaines r gles qui doivent tre appliqu es de mani reinflexible2) les compulsions sont destin es neutraliser ou diminuer lesentiment de d tresse, ou emp cher un v nement ou unesituation redout ) mais ces compulsions sont soit sans relation r aliste avec cequ'elles se proposent de neutraliser ou de pr venir, soitmanifestement CLINIQUE DU TOC- 70% des patients sont mixtes (Eisen, 2002)- Forme de passage usuelles4.

3 Agressives et sexuelles3. Rituels mentaux etarithmomanie3. Superstition etmalheur2. V rification, sym trieet rangement2. Erreur, d sordre, etasym trie1. Lavage1. Souillure3 types de rituels4 formes d obsessionsPERSONNALIT OBSESSIONNELLE (DSM-IV)Mode g n ral de pr occupation par l'ordre, le perfectionnisme, le contr lemental et interpersonnel, aux d pens de la souplesse, de l'ouverture, del'efficacit ..4/8 :1) pr occup par les d tails, les r gles, les plans2) perfectionnisme g nant3) d votion excessive au travail et la productivit 4) trop consciencieux, scrupuleux et rigide sur les questions de morale,d' thique ou de valeurs5) incapable de jeter des objets us s ou sans utilit , m me s'ils n'ont pas devaleur sentimentale6) r ticent d l guer ou travailler avec autrui, sauf si les autres sesoumettent son style7) avare pour lui-m me et les autres.

4 Th saurise en vue d' ventellescatastrophes futures8) rigide et t tuM CANISMES COMPORTEMENTAUXET COGNITIFS DU TOCOBSESSION (PENS E INTRUSIVE)+/- pens e automatiqueD TRESSEPENS E NEUTRALISANTECOMPULSION / VITEMENTSOULAGEMENTMOD LE COGNITIF DU TOC Penser quelque chose revient l'accomplir Le risque ou la responsabilit ne sont pas att nu s par la faibleprobabilit de survenue des v nements Ne pas neutraliser une pens e revient faciliter la survenue descomportements ou des v nements qui en d coulent On peut et on doit exercer un contr le sur chacune de sespens es(Salkovskis, 1985)TOC : PROBL MES POS SAUX PATIENTS D tresse motionnelle (anxi t , culpabilit ) Sentiments de honte et d'anormalit vitements Perte de temps Handicap social Souffrance des proches Fatigue et puisement Dissimulations et complicationsFAMILLE ET TOC88% des familles impliqu esDeux types d'implication familiale : participation directe (rassurer, aider l'accomplissement des rituels, ) modification des habitudes familiales(abandonner certaines activit s, neplus sortir, changer les horaires de )Raisons avanc es.

5 Ne pas augmenter l'angoisse du sujet TOC (53% des cas) ne pas s'exposer la col re ou des repr sailles (50% des cas)(Calvocoressi, 1995)TOC : CINQ QUESTIONS POSERPOUR LE D PISTAGE1)Au cours de vos journ es, passez-vous beaucoup de temps vous laver ?2) Au cours de vos journ es, passez-vous beaucoup de temps refaire ou v rifier les choses ?3) Au cours de vos journ es, y a-t-il souvent des pens es g nantesque vous n'arrivez pas chasser de votre esprit ?4) Est-ce que vous mettez beaucoup de temps terminer vosactivit s quotidiennes ?5) Avez-vous un important besoin de voir ou de mettre les chosesdans l'ordre ou de fa on sym trique ?

6 II - DONN ESSCIENTIFIQUESSUR LE TOCFR QUENCE 2% de la population adulte(Robins, 1984; Narrow & al, 2002) 4 me pathologie psychiatrique la plusfr quente autant d hommes que de femmes TROUBLE universel VOLUTION DU TOC ge de d but en moyenne 12 ans(Riddle et al, 1990) 60% des TOC apparaissent avant 25 ans D but habituellement progressif volution chronique dans 80% des cas (aggravations par ) Alt ration progressive (15% des cas) volution phasique avec r missions (5% des cas)Difficult s diagnostiqueschez les enfants difficult s verbaliser les obsessions chez l enfant de moinsde 7 ans egodystonie progressive vers 8 ans culpabilit , honte et dissimulationd couverte le plus souvent par les parentsCOMORBIDIT 2/3 des patients souffrant de TOC ont unautre TROUBLE psychiatrique(Robins & al, 1984)COMPLICATIONS50% des patients font un pisode d pressif(Eisen & al, 1997, Okasha & al, 2000)Les arguments g n tiques 60% des jumeaux homozygotes de TOC ontun TOC (Rasmussen & al, 1986) Les parents du premier degr ont un risquemultipli par 5 (Nestadt & al, 2000)

7 Sans application th rapeutiqueLes arguments neurochimiques Efficacit exceptionnelle des inhibiteurs de larecapture de la s rotonine : m dicaments anti-obsessionnels traitement m dicamenteux quasi-sp cifique Les arguments neuroanatomiques Images m taboliques anormales en PET-Scan au niveaudu noyau caud et du cortex cingulaire(Cottraux & al, 1996 ; Saxena & al, 2002) Normalisation des anomalies m taboliques c r brales parth rapie comportementale ou par fluox tine(Baxter & al, 1992)Les arguments neuroanatomiques Efficacit de techniques neurochirurgicalesl sionnelles (Dougherty & al, 2002; Jenike & al,1998) :1. capsulotomie2.

8 Cingulotomie3. tractotomie sous caud estimulation c r brale profonde ? Les arguments immunologiques Suite une infection streptocoque h molytique : le PANDA (Swedo & al, 1998) anticorps anti-streptocoques et alt rationsstructurelles des ganglions de la base dans leTOC (Peterson & al, 2000)Sans application th rapeutiqueIII - TH RAPEUTIQUESDU TOCLE TRAITEMENT DU TOCUn des plus faibles taux de r ponse auplacebo en psychiatrie : de 5%(Deveaugh-Geiss , 1991)Deux options th rapeutiques(Expert Consensus Panel, 1997)TOCIRSTCCIRS + TCCLES M DICAMENTS150-300mg/jZoloft sertraline20-80mg/jProzac fluox tine200-300mg/jFloxyfral fluvoxamine20-60mg/jDeroxat parox tine150 250 mg/j Anafranil clomipramineLa dur e du traitementm dicamenteux Un deux ans(Expert Consensus, 1997).

9 La rechute est habituelle : 20% 90 % dansl ann e(Pato & al, 1988; Fontaine & al, 1989)EPRBUT :augmenter l'habituation du sujet aux stimuli anxiog nes entra nantles obsessions TAPES :1) p dagogie du TOC2) identifier les vitements3) les hi rarchiser4) EPRR GLES DE L'EPR :* r guli re,* prolong e,*r p t CLINIQUESSUR L'EPR Monitoring de l'anxi t par le patient Directivit tr s forte du th rapeute Vigilance par rapport aux vitements dans l'exposition (cf. "insituation safety behaviors") et aux ritualisations discr tes Modeling du th rapeute T ches domicileTOC ET CRITIQUE DU TROUBLE Seulement 13% des patients TOC estiment que leurs craintesn'ont aucune chance de se r aliser 27% pensent qu'elles ont tr s peu de chances de se r aliser 30% sont ind cis 26% sont plut t s rs qu'elles sont fond es 4% en sont certains(Foa et Kozak, 1995, sur 431 patients)TECHNIQUES COGNITIVES DANS LE TOC Mise jour et discussion des pens es intrusives (dialoguesocratique, arguments pour et contre, d centration)

10 Mise jour, discussion et affrontement de la surestimation durisque et de la responsabilit personnelle, et de leurscons quences(fl che descendante, calcul des probabilit s cumul es, des partsde responsabilit ) Identification et discussion des sch mas(pour et contre)QUELQUES SCH MAS DANS LE TOC "Les pens es ne sont pas inoffensives, et peuvent se r aliser. Onest responsable de ses mauvaises pens es. "Tout ce qui n'est pas s r et sans quivoque peut comporter undanger. Tout risque doit tre contr l ." "On doit toujours tre vigilant par rapport aux dangers que l'onpeut soi-m me provoquer, sinon on est responsable." "Des malheurs graves peuvent arriver si certaines r gles ne sontpas strictement respect es.