PSYCHOLOGIE DE LA PEUR ET DES PHOBIES

1 PSYCHOLOGIEDE LA PEURET DES PHOBIESD octeur Christophe ANDR SHU, Centre Hospitalier Sainte-AnneParisLA PSYCHOLOGIEDE LA PEUR Un frisson d pouvante me surprit,Et fit cliqueter tous mes os :Un souffle passait sur ma face,h rissait le poil de ma chair ! Job, IV, 14D FINITION DE LA PEURE nsemble des ph nom nes somatiques etpsychologiques accompagnant la prise deconscience d un DANS LE R GNEANIMAL Complexification progressive au sein desesp ces animales (insectes, canards, singes, ) Nombreuses peurs pr par es chezl humain, que les exp riences et apprentissagesult rieurs environnement vont ensuite aggraverou all ger. Tous les hommes ont peur. Tous. Celuiqui n a pas peur n est pas Sartre, Le sursisPEUR ET PSYCHOLOGIE VOLUTIONNISTELa peur est l une des motions fondamentales, impliqu esdans la survie des principales esp ces animales.

2 Au seind une m me esp ce, peu de variations culturelles dans :-D clencheurs-Expression faciale-Manifestations somatiques-Pr sence d s l (Ekman, 1973) Qui creuse une fosse tombe dedans,Qui sape un mur, un serpent le mord,Qui extrait des pierres peut se blesser avec,Qui fend du bois court un L Eccl siaste, 10, 8 LES MALADIESDE LA PEUR Je restais l fig , impuissant,frissonnant, conscient pour la premi refois d avoir t frapp non par de simplesangoisses, mais par une William Styron, Face aux t n bresLES VISAGES DE LA PEURCHEZ L HUMAIN Anxi t (peur anticip e, parfois sans objet) Attaques de panique (peurs incontr lables) PHOBIES (peurs allergiques) Peurs post-traumatiques (peurs incarc r es ) sous TIOLOGIES : LE MOD LE BIO-PSYCHO-SOCIAL-Pr dispositions biologiques, inn es ou acquisespr coc psycho-d veloppementales(mod les parentaux, styles affectifs et ducatifs, v nements de ).

3 -Influences sociales(modes de vie, ). PHOBIES : LE MOD LE DESPEURS ALLERGIQUES ? R action naturelle de protection(d fense ou alarme) Devient explosive et dommageable Peur pathologique : intensit (amygdale) etd ficit de r gulation (cortex pr frontal)N CESSIT DE TH RAPIES IMPACT AMYGDALIEN ? Donn es r centes sur le r le de l amygdale c r brale (LeDoux2003). Efficacit inconstante des th rapies d inspiration analytique dansleur forme actuelle (Inserm 2004). Normalisation des anomalies fonctionnelles c r brales dans lesphobies apr s TCC : neuroplasticit (Paquette et al. 2002,Furmark et al. 2003).FLUX SANGUINS C R BRAUXET PRISE DE PAROLE EN PUBLIC Augmentation des flux sanguins c r braux dans les r gions amygdaliennes ensituation anxiog ne tude aupr s de 18 sujets Psoc. et Contr.

4 Sous PET-Scan, lors de prises de paroleanxiog nes Chez les patients Psoc. % Contr. : augmentation des DSR dans la zoneamygdalienne droite, et diminution (ou moindre l vation) des DSR aux diff rentsniveaux corticaux. Peur intense et t te vide (Tilfors et al, American Journal of Psychiatry 2001)IMAGERIE C R BRALEPR ET POST-TRAITEMENTS PET-Scan lors prise de parole anxiog ne pr et post traitement (9semaines) chez 18 Psoc. Randomis en 3 groupes : TCC, ISRS, LdA Chez les patients trait s, diminution du pr au post de l activation de lar gion amygdalienne Diff rences significatives entre TCC/ISRS et LdA, et entre r pondeurs etnon-r pondeurs Ces modifications pr disent le maintien des gains th rapeutiques 1 anapr s le traitement(Furmark et al, Archives of General Psychiatry 2002)TRAITEMENTET PRISE EN CHARGEDES MALADIESDE LA PEURSTRAT GIESM DICAMENTEUSESM DICAMENTS DANS LES TROUBLESANXIEUX ET PHOBIQUES Benzodiaz pines(mais suspicions sur l apprentissage motionnel) B ta-bloquants(d samorcent la spirale cognitivo-somatique de l anxi t ) S rotoninergiques(r gulateurs motionnels)TCC ET CATALYSEURS M DICAMENTEUX 28 patients acrophobes, b n ficiant de 2 s ances deTCC par RV (2 x 45 mn, 1 semaine d intervalle)

5 R partis en 2 groupes : prise unique de D-cycloserineavant TCC, ou placebo valuation 1 semaine et 3 mois Diff rences significatives entre les 2 groupes(conductance cutan e, expositions spontan es in vivo, )(Ressler et al., Archives of General Psychiatry 2004, 61 :1136-1144)PHOBIE SOCIALE ETD-CYCLOSERINE 26 patients sociophobes (peur de parler en public),b n ficiant de 5 s ances de TCC par RV (2 x 45 mn, 1semaine d intervalle). R partis en 2 groupes : prise de D-cycloserine avantchaque s ance de TCC, ou placebo. valuation la fin du traitement et 1 mois. Diff rences significatives entre les 2 et al. Augmentation of exposure therapy with D-cycloserinefor social anxiety dusorder. Archives of General Psychiatry 2006,63 : contr l esP lissolo & Montefiore (in press)Auteurs Indication n Dose (mg) Prises Nb de prises R sultat Ressler et al.

6 (2004) Acrophobie 28 50 / 500 2 4h avant 2 Positif en fin de TCC et 3 mois Guastella et al. (2007) Arachnophobie 100 50 / 500 2 3h avant 1 N gatif Hofmann et al. (2006) Phobie sociale 27 50 1 h avant 4 Positif en fin de TCC et un mois Guastella et al. (2008) Phobie sociale 56 50 1 h avant 4 Positif en fin de TCC et un mois Kushner et al. (2007) TOC 32 125 2h avant 10 N gatif en fin de TCC et trois mois Storch et al. (2007) TOC 24 250 4h avant 12 N gatif Wilhem et al. (2008) TOC 23 100 1h avant 10 Positif la 4 me s ance Tolin et al. (2007) Trouble panique 50 1h avant 3 Positif STRAT GIESPSYCHOTH RAPIQUESP ourquoi la peur existe ?Pourquoi la peur persiste ?STRAT GIES TH RAPEUTIQUESEN TCC DES PHOBIES Exposition +++++ Restructuration cognitive +++ Entra nement attentionnel (PhSoc ++, TPA+) Entra nement aux comp tences sociales (PhSoc, TPA) ++ Relaxation et m ditation +FAIRE FACE SES PEURS :UNE DOUBLE EXIGENCE Se confronter ses peurs(cheminement ext rieur) Accepter ses peurs(cheminement int rieur) L exp rience instruit pluss rement que le Andr Gide,Les Faux-MonnayeursEXPOSITIONS NATURELLES TH RAPEUTIQUESE fficaces : d sensibilisationPeu efficaces.

7 Pas ded sensibilisation, ou risque desensibilisationAttitude cognitive activeCognitions incontr l es et subiesCompl tesIncompl tesR guli resSporadiquesProlong esBr ves ou court esPr visibles et contr lablesNon pr visiblesEXPOSITIONSTH RAPEUTIQUESEXPOSITIONSNATURELLESL EXPOSITION DANS LES TROUBLESPHOBIQUES : D MARCHE SIMPLEMAIS R GLES STRICTESPour tre efficaces, les exercices d expositiondoivent tre : Librement consentis, et contr lables toutmoment par le patient Progressifs Prolong s R p t s, rapproch s, r guliers Complets (attention aux vitements subtils)L EXPOSITION : UNE STRAT GIETH RAPEUTIQUE PLUS COMPLEXE ETPLUS COMPL TE QU IL N Y PARA TPermet d obtenir : Une tol rance accrue aux motions n gatives Une modification de la vision du monde L mergence de comportements adapt sCAPITAL : LES EXERCICESENTRE LES S ANCESI ndispensables l rosion de l hyper-r activit motionnelle(m taphore du cours de musique) et la neuroplasticit.

8 Caract ristiques : Sous le contr le du patient R p tables quotidiennement (15 30 mn) Faible activation motionnelle Pas forc ment utiles ni n cessaires pour la vie quotidienne Tester auparavant avec le th rapeuteTCC D UNE PHOBIE DU SANG, DES PIQ RES ET DES INJECTIONS STRAT GIES TH RAPEUTIQUES : Exposition in vivo Gestion des syncopes Information et restructuration cognitive TAPES POUR L EXPOSITION couter des mots vocateurs Regarder des photos m dicales Se rendre l infirmerie du service Se rendre au laboratoire de l h pital Regarder une vid o p dagogique de soins infirmiers Simuler une prise de sang avec une infirmi re Accompagner un proche faire une prise de sang Se faire faire une prise de sangTCC DU TROUBLEPANIQUE Information et ducation Restructuration cognitive Expositions int roceptives Expositions situationnelles ventuellement, affirmation de soi etexpression des motionsEXERCICES D EXPOSITIONDANS L ANXI T SOCIALE Situation d observation Situation d interactionEXERCICES D EXPOSITIONDANS L ANXI T SOCIALE.

9 SITUATIONS D OBSERVATION tre observ alors qu on ne fait rien( tre assis ou debout, marcher, entrer dans une pi ) tre observ alors qu on fait quelque chose( crire, manger, boire, t l phoner, parler, danser, jouer de la ) tre observ alors qu on pr sente des sympt mes de malaise motionnel(rougir, transpirer, )EXERCICES D EXPOSITIONDANS L ANXI T SOCIALE :SITUATIONS D INTERACTIONP erformances sociales : prises de parole en public, entretiens br ves ou superficielles : banalit s, silence, saluer, raconter approfondies (r v lation de soi) : ses opinions, sa vie, sessympt mes d motivit et d anxi t les deux : R pondre la question quoi de neuf ? , ou que deviens-tu? Affirmation de soi : demander, refuser, r clamer, donner son avis, recevoir oufaire des DU SENS AUXEXERCICES D EXPOSITIONA pprentissage d une meilleure r sistance-tol rance-acceptation des motions.

10 Ce n est que de la peur, que de la honte. Cen est pas parce que je ressens cela qu il y a unvrai probl me Me laisser soulever comme un bouchon, ou melaisser recouvrir par la vague de l motion, sansm affoler. Je peux r sister a. TECHNIQUES FAVORISANTL ACCEPTATION DE LA PEUR Th rapie cognitive (discussion de lapeur : diff rences entre faits et pens es,rep rage des ) M ditation (acceptation de la peur et dessc narios-catastrophe)PRINCIPALES CIBLES COGNITIVES Le traitement de l information (cognitions, distorsions,croyances) Ruminations et anticipations Les vitements de certaines id es et imagesCONTENUS COGNITIFS DANS LAPHOBIE SOCIALE Cognitions sur soi(fragile et incomp tent) Cognitions sur les autres(observent et jugent) Cognitions sur l avenir( chec, rejet , agression)DISTORSIONS COGNITIVESDANS L ANXI T SOCIALE Raisonnement motionnel ( se sentir ridicule, c est tre ridicule ) Lecture de pens e ( je vois bien qu ils me trouvent nul ) G n ralisation ( j ai rougi, j ai perdu leur confiance ) Raisonnement dichotomique ( j ai bafouill , c est )