Uwagi diagnostyczne i zalecenia odnośnie leczenia ...

1 291 Uwagi diagnostyczne i zalecenia odno nie leczenia boreliozy choroby z Lyme i koinfekcji autorstwa doktora Josepha Burrascano(wydanie XVI, pa dziernik 2008)Witajcie! To ju szesnaste wydanie zalece . Pierwsze ukaza o si w 1984 roku, zatem za nami 24 lata wysi ku!Od ostatniego wydania pojawi o si wiele nowych informacji. Wszystkie zawarte s w niniejszym przegl dzie, nowe spojrzenie na koinfekcje, testy i sposoby leczenia . Niemal ka dy rozdzia zosta zmodyfikowany i mimo wielkiego wysi ku skr towego przekazu informacji, ich olbrzymia ilo da a w efekcie wi cej stron ni kiedykolwiek. Informacje zawarte w tych zaleceniach oparte s na pi mienni-ctwie, referatach wyg oszonych na kongresach medycznych, wielu cennych obser-wacjach moich koleg w i na moich w asnych do wiadczeniach praktyki lekarskiej. Stara em si uwzgl dni jak najbardziej aktualne i praktyczne informacje. Tre ci zawarte w tym dokumencie mo na traktowa jako przewodnik, ale nie mog one nigdy zast pi w asnych do wiadcze lekarskich i klinicznych am najlepsze yczenia pacjentom choruj cym na borelioz i lecz cym ich lekarzom, kt rych wiedz bardzo ceni.

2 Szczerze dzi kuj moim kolegom, kt rych nieko cz cy si wk ad pom g mi ukszta towa podej cie do boreliozy i koinfekcji. Mam nadziej , e to nowe wydanie zalece oka e si pomocne. Dobrej lektury!INFORMACJE PODSTAWOWECo to jest borelioza?Przyj em szerokie spojrzenie na to, czym aktualnie jest borelioza. Tradycyj-nie jest definiowana jako choroba zaka na spowodowana przez kr tki Borre-292lia burgdorferi (Bb). Mimo e z pewno ci technicznie jest to prawid owe, to klinicznie choroba ta jest cz sto czym wi cej, szczeg lnie w postaci rozsia-nej i przewlek tego my l o boreliozie jako o chorobie, kt ra wynika z uk szenia zaka onego kleszcza. W tym jest zawarte zaka enie nie tylko , ale i wieloma innymi patogenami. Co wi cej, w przewlek ej postaci borelio-zy, tak e inne czynniki mog mie coraz bardziej znacz c rol zaburzenie uk adu immunologicznego, zaka enia oportunistyczne, koinfekcje, biolo-giczne toksyny, zaburzenia metaboliczne i hormonalne, z y stan og lny itd.

3 B d odnosi si do infekcji Borreli burgdorferi jako boreliozy z Lyme (LB), a okre lenia choroba z Lyme u ywa w odniesieniu do szerszej definicji opisanej powy og lne Og lnie mo na my le o LB jako o maj cej trzy postacie ostr , wczesn rozsian i przewlek . Im szybciej rozpoczyna si leczenie po zara eniu, tym wi ksza jest mo liwo osi gni cia sukcesu terapii. Poniewa jednak naj a-twiej jest wyleczy wczesn chorob , ta posta LB musi by traktowana BAR-DZO powa nie. Niedoleczona infekcja nieuchronnie si rozwinie, zwykle jako przewlek a choroba z Lyme, z jej olbrzymimi problemami dotycz cy-mi objaw w, diagnostyki, leczenia oraz koszt w w ka dym znaczeniu tego s owa. Poniewa wi kszo tego dokumentu skupia si na bardziej proble-matycznych pacjentach przewlek ych, du y nacisk jest tak e po o ony na wcze niejsze etapy choroby, kiedy musi by zapewniona odpowiednia uwa-ga i intensywna wa n spraw jest definicja przewlek ej choroby z Lyme.

4 W oparciu o moje do wiadczenie kliniczne i ostatnio publikowane informacje, propo-nuj nast puj c definicj : aby zdiagnozowa LB jako przewlek musz by spe nione trzy kryteria:1. Choroba obecna przynajmniej rok (w przybli eniu czas, po kt rym za- amanie immunologiczne osi ga poziom istotny klinicznie).2. Aktywne du e zaburzenia neurologiczne (takie jak zapalenie m zgu, encefalopatia, zapalenie opon itd.) albo ostre objawy stawowe (aktyw-ne zapalenie mazi wki).3. Aktywna infekcja Bb, niezale nie od uprzedniej terapii antybiotykowej (o ile jaka by a).Przewlek a choroba z Lyme jest zasadniczo r n chorob od wcze niejszych etap w, g wnie z powodu hamuj cego wp ywu na uk ad immunologiczny (wykazano in vitro. e Bb zar wno hamuje, jak i zabija limfocyty B i T oraz 293zmniejsza liczb podgrupy CD57 kom rek NK naturalnych zab jc w). W rezultacie tego nie tylko infekcja Bb przyspiesza i umo liwiony jest jej rozw j, ale tak e uaktywniaj si koinfekcje.

5 Kleszcze mog przenosi wiele patogen w, dlatego kliniczny obraz choroby z Lyme zale y od ich ilo ci i pro-porcji. Wiadomo, e we wczesnej infekcji, zanim wyst pi powa ne uszkodze-nie uk adu immunologicznego o ile ilo przekazanych mikroorganizm w koinfekcyjnych jest ma a, a choroba z Lyme leczona wiele z nich mo e by wyeliminowanych przez uk ad immunologiczny. Jednak e u pacjent w chorych przewlekle, ze wzgl du na zahamowan obron immunologiczn , pojedyncze sk adniki koinfekcji s wystarczaj ce, aby do o y si do obra-zu choroby i musz by leczone. Dodatkowo, wiele d ugotrwa ych infekcji, kt re wyst pi y przed uk szeniem przez kleszcza (jak na przyk ad zaka enie wirusem opryszczki) mog si reaktywowa , wp ywaj c tym samym na obraz nieszcz cie nast pstwem tego jest fakt, e testy serologiczne mog sta si mniej czu e w trakcie rozwoju infekcji, z powodu obni onej odpowiedzi immunologicznej, na kt rej te testy si opieraj . Dodatkowo, wytwarzaj si kompleksy immunologiczne, api ce w pu apk przeciwcia a przeciwko Bor-relii.

6 Te po czone przeciwcia a nie s wykrywane przez testy serologiczne. Nie jest zatem zaskakuj ca informacja, e 36% seronegatywnych pacjent w zmienia si w seropozytywnych po rozpocz ciu terapii antybiotykowej, kiedy zaczyna si proces zdrowienia. Podobnie, miano przeciwcia mo e si pod-nosi i ilo pr k w w te cie Western Blot mo e wzrasta w trakcie post pu leczenia , gdy pacjent zdrowieje. Dopiero po latach od czasu skutecznego wyleczenia infekcji, odpowied immunologiczna zaczyna si zmniejsza .Nasilenie objaw w klinicznych choroby jest bezpo rednio proporcjonalne do nagromadzenia kr tk w, czasu trwania infekcji oraz obecno ci koinfekcji. Te czynniki s r wnie proporcjonalne do intensywno ci i czasu trwania leczenia koniecznego do wyzdrowienia. Bardzo ci ka posta choroby mo e by spo-wodowana innymi przyczynami ni os abiona odporno takimi, jak stres, leki immunosupresyjne i inne ci kie wsp istniej ce choroby. To dlatego steroidy i inne leki immunosupresyjne s bezwzgl dnie przeciwwskazane w chorobie z Lyme.

7 To dotyczy tak e steroid w dostawowych (tzw. blokad przyp. t um.).Na chorych przewlekle wp ywa tak e wiele innych czynnik w, nie zaskakuje wi c, e mo e to skutkowa uszkodzeniem w a ciwie wszystkich uk ad w or-ganizmu. Dlatego do pe nego wyzdrowienia niezb dne jest leczenie nie tylko wszystkich aktywnych infekcji, ale tak e zwr cenie Uwagi na owe inne czyn-niki w dok adny i systematyczny spos b. Nie ma jednego sposobu leczenia ani pojedynczego leku, kt ry da by pe ne wyleczenie ci ko chorych pacjent w. 294 Tylko po wzi ciu pod uwag wszystkich tych kwestii, skonstruowaniu planu terapii i rozwi za dla ka dego z osobna, b dziemy mogli przywr ci pe ni zdrowia naszym pacjentom. Pacjenci, nie maj szansy na wyleczenie, je eli nie b d si stosowa do ka dego pojedynczego zalecenia schematu leczenia . Nale- y k a na to nacisk w kontaktach z pacjentem, cz sto to powtarzaj jasne, e u znacznej wi kszo ci pacjent w przewlek a choroba z Lyme jest chorob atakuj c przede wszystkim uk ad nerwowy.

8 Dlatego dok adna ocena mo e tak e wymaga wykonania test w neuropsychiatrycznych ba-dania SPECT, magnetycznego rezonansu m zgu oraz analizy p ynu m zgo-wo-rdzeniowego. O ile jest to celowe, powinien by zapewniony regularny kontakt ze wiadomym choroby z Lyme neurologiem i psychiatr , klinicyst zajmuj cym si b lem i okazyjnie z podwzg rzowo-przysadkowaPrzyk adem wp ywu przewlek ej choroby z Lyme na o rodkowy uk ad nerwowy jest cz sty szkodliwy wp yw na o podwzg rzowo-przysadkow . U pacjent w obserwowane s r ne stopnie niewydolno ci przysadki. Korekcja tej niewydol-no ci daje w efekcie powr t energii, wigoru i libido oraz uregulowanie prze-wlek ego niedoci nienia t tniczego. Niestety, nie wszyscy specjali ci rozpoznaj niedoczynno przysadki, cz ciowo z powodu trudno ci w diagnostyce labora-toryjnej. Jednak potencjalne korzy ci ze zdiagnozowania i leczenia tego, wyna-gradzaj wysi ek potrzebny do pe nej diagnozy. Co ciekawe, u znacznego odset-ka pacjent w skuteczne leczenie infekcji daje mo liwo zniesienia dysfunkcji hormonalnej, a tym sammym substytucja hormonalna mo e by ilo bada naukowych i do wiadczenie kliniczne wykazuje niemal powszechne zjawisko koinfekcji wieloma patogenami przenoszonymi przez kleszcze u pacjent w z przewlek borelioz z Lyme.

9 Wykazano, e tacy pa-cjenci potencjalnie maj Babesie, organizmy podobne do Bartonelii (BLO), Ehrilichi , Anaplazmy, Mykoplazmy i wirusy. Czasami r wnie dro d aki by y stwierdzane we krwi obwodowej. Nawet nicienie by y przez niekt rych uwa a-ne za patogeny przenoszone przez kleszcze. Badania wykaza y, e koinfekcje powoduj ci szy kliniczny przebieg choroby ze zwi kszon ilo ci uszkodzo-nych narz d w oraz wi ksz trudno ci wyleczenia. Wiadomo te , e infekcja Babesi , tak jak sama borelioza z Lyme, ma dzia ania r nice w klinicznym obrazie pacjenta z konfekcjami, w por wna-niu z pacjentem z pojedyncz infekcj . W tym pierwszym przypadku mog wyst pi r ne i nietypowe objawy. Mo e by zmniejszona wiarygodno standardowych test w diagnostycznych i co wa niejsze s dowody, e prze-295wlek e, przetrwa e formy tych infekcji naprawd istniej . Jestem przekonany, e w miar up ywu czasu b dziemy znajdowa coraz wi cej patogen tego powodu prawdziwa, kliniczna choroba z Lyme, jak obecnie znamy, szczeg lnie p na albo ci ka posta , prawdopodobnie jest mieszank in-fekcji z wieloma komplikuj cymi czynnikami.

10 Implikacje pozostawiam czy-telnikowi. Mo e to t umaczy r nice pomi dzy obserwacjami w warunkach laboratoryjnych czystej infekcji Borreli , a tym, co frontowi lekarze od lat obserwuj u swoichpacjent z naciskiem powt rzy , e wszystkie diagnozy zaka e odkleszczo-wych s kliniczne (to znaczy na podstawie objaw w przyp. t um.). Klinicz-ne wskaz wki b d zaprezentowane p niej, teraz natomiast przedstawi informacje dotycz ce test boreliozie z Lyme preferowanym testem serologicznym jest Western Blot. Test wykrywaj cy antygeny PCR, mimo e nieczu y, jest bardzo specyficzny i bardzo pomocny w ocenie pacjent w seronegatywnych oraz tych, kt rzy s ci gle chorzy albo si pogarszaj po leczeniu. Cz sto jest jedynym do-datnim markerem infekcji Borreli , poniewa wykazano, e seronegatywni stanowi od 30% do 50% przypadk w. Niemniej jednak aktywna borelioza mo e by obecna nawet wtedy, kiedy wszystkie testy s ujemne. Dlatego jest wymagana kliniczna li chodzi o babezj aden z test w nie jest wystarczaj co wiarygodny, by by stosowany w pojedynk.