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Demande de rattachement d'un assuré sans activité au ...

Vos pr nomsVotre date de naissanceVotre adresseCode PostalCommuneVotre n de s curit sociale D claration d'option de rattachementFait Lesignature duJe d clare opter pour le rattachement au r gime d'assurance maladie dont rel ve mon conjoint, partenaire PACS ou Avez-vous des enfants mineurs qui vous sont d j rattach s en tant qu'ayants droit ? Votre nom Identification du conjoint, partenaire PACS ou concubin EXP 756 - CNAMTS IV 2017 Identification du demandeur sans activit Votre r gime ou organisme d'assurance maladie actuel Demande de rattachement d'un assur sans activit au r gime d'assurance maladie de son conjoint,partenaire PACS ou concubin(Nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))Avez-vous un autre enfant mineur rattacher en tant qu'ay

Votre demande de rattachement peut être effectuée à tout moment, à l'aide de ce formulaire, auprès de l'organisme d'assurance maladie de votre conjoint, partenaire PACS ou concubin. Pièces à fournir : une pièce d'identité ou un titre de séjour du demandeur , un relevé d'identité bancaire (n° IBAN).

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