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SANTÉ BULLETIN D’AFFILIATION - envisages.info
IDENTIFICATION DU SALARI DE L ENTREPRISE Contrat N : 0HT1043 MNom : _____ Pr nom : _____Adresse : _____Code postal : Ville : _____T l phone : E-mail : _____Date de naissance : N de S curit sociale : POUR FACILITER VOTRE AFFILIATION1 crivez en lettres Cochez soigneusement vos demandes d adh sions facultatives (au dos du document) : adh sion des ayants droits (tels que d finis dans la notice d information) ; choix d une option compl Joignez la photocopie de l attestation jointe la carte vitale de chaque ayant droit assur social en nom Compl tez le mandat de pr l vement et joignez le relev d identit bancaire (RIB) du compte pr Datez et signez le BULLETIN d Adressez le tout : AG2R LA MONDIALE TSA 37001 - 59071 ROUBAIX CEDEX tout renseignement : 0 969 32 2000 ou
Mandat de prélèvement En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez l’entreprise d’assurance figurant ci-dessous à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et vous autorisez votre banque à débiter
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