Tos persistente - Asociación Española de Pediatría

1 DEFINICI NLa tos es uno de los motivos de consulta m sfrecuente en la pr ctica pedi trica que gene-ra gran ansiedad en los padres. La mayor a de las veces obedece a un proble-ma agudo y la causa es evidente; pero si esuna tos diaria y persiste m s de 3 semanas seconsidera como tos persistente o cr periodo excluye muchas infecciones vi-rales no complicadas y la tos puede ser s ntoma de un grann mero de procesos, en una revisi n sistem -tica puede identificarse su etiolog a en el80% de los casos. Si es as el tratamiento ser efectivo en el 90%.La mayor a de las veces obedece a una solacausa, pero en un 25% existen varias patolo-g as A. REFLEJO DE LA TOSLa tos es un mecanismo importante para lamovilizaci n de las secreciones, cuerpos ex-tra os y factores irritantes para el tracto presenta s lo en el 25% de los reci n na-cidos aunque al mes de vida pueden ya toserel 90% de los ni v a aferente del reflejo de la tos, consisteen unos receptores de la tos y neuronas afe-rentes modulados por el sistema nerviosocentral.

2 Los receptores de la tos se estimulanpor irritaci n qu mica, estimulaci n t ctil yfuerzas mec nicas. Est n localizados a lo lar-go de las v as respiratorias, sobre todo en ca-rina y bifurcaciones. La excitaci n nerviosa apartir de los receptores se transmite por ra-mos de los nervios vago y lar ngeo hacia el ta-llo cerebral, donde se coordina el procesocomplejo de la tos tiene 4 fases: fase inspiratoria (inspira-ci n y cierre gl tico), fase de contracci n (delos m sculos respiratorios contra la glotis ce-rrada), fase de compresi n (la contracci nmuscular eleva las presiones alveolares ybronquiolares) y fase expulsiva (s bita expul-si n de aire y secreciones)ETIOLOG ASeg n sus caracter sticas la tos cr nica se di-vide en tos espec fica (asociada a s ntomas ysignos que indican un problema subyacente)e inespec fica (seca que no se relaciona conninguna causa conocida).

3 Es importante des-tacar que la tos productiva y cr nica es siem-pre patol gica. Cl sicamente la etiolog a de la tos cr nica enla infancia se ha extrapolado de los estudiosen adultos consider ndose el asma, las infec-ciones respiratorias de v as altas y el reflujogastroesof gico (RGE) como las causas m sfrecuentes. Estudios recientes ponen de ma-nifiesto que estas tres causas suponen menosde un 10% en los ni os, ocupando el primerlugar la bronquitis bacteriana prolongada, ysiendo la resoluci n natural de la tos la se-gunda de las persistente Elena Urgell s Fajardo, M Isabel Barrio G mez de Ag ero, Mart nez Carrasco y Antelo LandeiraUnidad de Neumolog a Pedi tricaHospital Infantil La Paz. Madrid9No obstante la edad de presentaci n es unfactor importante en cuanto a la orientaci nsobre una posible etiolog a. (Tabla I). Holin-ger en 1991 revis una serie de 72 ni os refe-ridos a una consulta de ORL por tos persis-tente con Rx de t rax normal.

4 En la edadentre 0 y 18m, los anillos vasculares y el re-flujo gastroesof gico fueron las causas m sfrecuentes; en ni os de 18 meses a 6 a os, lascausas fueron ORL y el asma tos equivalen-te asm tica; y en mayores de 6 a os, el asma tos equivalente asm tica, la sinusitis y la tospsic continuaci n se describen las etiolog asm s frecuentes en la edad pedi trica:Bronquitis bacteriana prolongadaSe caracteriza por presentar tos h meda cr -nica con buena respuesta al tratamiento an-tibi tico con amoxicilina-clavul nico. En es-tos casos el liquido de lavado broncoalveolarmuestra aumento del porcentaje de neutr fi-los y microbiol gicamente se observan bacte-rias (Haemophilus influenzae, Moraxella catar-rhalis y Streptococcus pneumoniae)y virus(adenovirus, parainfluenza).Foco ORL (goteo postnasal)La tos en este caso obedece a estimulaci nmec nica de la rama aferente del reflejo de latos en la v a a rea superior provocada por lassecreciones que descienden de la nariz o lossenos.

5 Aparte de las infecciones v ricas, losg rmenes m s habituales que producen infec-ciones a este nivel son: , , y patr n t pico es el ni o en edad preescolarque comienza con infecciones repetidas dev as altas que conllevan a una hipertrofiaadenoamigdalar, otitis e incluso a cuadrosobstructivos durante el sue ni os mayores, la presencia de rinitis per-sistente o hipertrofia de cornetes debe ha-cerrnos pensar en la presencia de la presencia de p lipos nasales siemprehay que descartar Fibrosis Qu equivalente asm tica / Asma La presencia de sibilancias, disnea y tos sons ntomas indicativos de asma que puedenaparecen aislados o en combinaci n. Aun-que todos los asm ticos tosen, la tos aislada, Asociaci n Espa ola de Pediatr a. Prohibida la reproducci n de los contenidos sin la autorizaci n actualizados al a o 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en Diagn stico Terape ticos de la AEP: Neumolog aTabla I.

6 Etiolog a m s frecuente seg n la edadMenores de 1 a oEntre 1 y 6 a osMayores de 6 a osReflujo gastroesof gicoAnomal as cong nitasVascular ( anillos )Bronquial(quistes)F stula traqueoesof gicaAsma del lactanteInfecciones (Neonatales, VRS) Trastornos de la degluci nFibrosis qu stica Tabaquismo pasivoInfecci n ORLAsmaReflujo gastroesof gicoAspiraci n de cuerpo extra oInfecciones Malformaciones pulmonaresInmunodeficienciasTabaquismo pasivoAsma tos equivalente SinusitisTos psic genaReflujo gastroesof gicoMalformaciones pulmonaresBronquiectasiasTumoressi no se acompa a de sibilancias, casi nuncaes asma. Sin embargo, la presencia de otrossignos de atopia, antecedentes familiares po-sitivos el antecedente de episodios previosde broncoespasmo nos apoyan este origen so-bre todo en ni os peque os en los que no sepueden realizar pruebas de funci n pulmo-nar. En estos casos, la respuesta al tratamien-to emp rico con corticoides inhalados a dosisbajas nos ayuda a gastroesof gicoLa relaci n entre la presencia de reflujo y lasmanifestaciones respiratorias es muy variabley dif cil de establecer.

7 En los ni os, los s ntomas pueden ser m s re-levantes dada la incompetencia del esf nteresof gico sobre todo en los primeros 2 a osde vida, pudiendo ocasionar patolog a severacomo cuadros aspirativos, fibrosis pulmonar importante destacar que en el 75% de loscasos no hay s ntomas digestivos phmetr a de 24 h es la prueba diagn sticam s sensible y espec fica, siendo tambi n degran utilidad el tr nsito digestivo superior(especialmente en ni os peque os) que nospermite descartar simult neamente otrascausas, como son los anillos postinfecciosaLa etiolog a en la mayor a de los casos no seidentifica. Si tenemos en cuenta que los ni- os presentan una media de 6-8 infeccionesrespiratorias anuales y que los que asisten otienen hermanos en guarder a sufren mayorn mero de episodios, sobre todo concentra-dos en poca invernal podemos concluir quehay pacientes con tos pr cticamente persis-tente durante los meses fr os, al solaparse virus (VRS, parainfluenza, cCitomegalovirus),Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneu-moniae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasmaurealiticum Pneumocystis carinii y B pertusissson agentes relacionados con cuadros de tospersistente.

8 El mecanismo se desconoce,aunque se piensa que se debe a inflamaci nde la v a a rea con sin hiperreactividadbronquial transitoria. La confirmaci n ser por m todos de detecci n r pida de ant ge-no y/o cultivos en caso de los virus y porcultivos y/o serolog a en el psic genaEs m s frecuente en ni os mayores y adoles-centes generalmente a ra z de un cuadro in-feccioso a veces banal. La tos suele tener unsonido peculiar (graznido) muy llamativoque contrasta con una actitud de bella indi-ferencia y que desaparece durante el sue obstante ninguna de estas caracter sticases espec fica de esta entidad por lo que hayque excluir otras n de cuerpo extra oAunque puede observarse a todas las edades,es m s propio de ni os entre 1 y 3 a os. Lamayor a se deben a cuerpo vegetal, que si noest fijo y se aloja en un bronquio proximalpuede producir cuadros de tos en accesos y es-tridor.

9 A veces se desconoce el antecedente ymuy frecuentemente se olvida una vez pasa-do el momento agudo diagnostic ndose pos-teriormente cuando se extracci n siempre se debe realizar con elbroncoscopio r gido, aunque a veces es unhallazgo durante la realizaci n de la cuerpo extra o tico tambi n puede pro-ducir tos persistente por est mulo del nerviode Arnold rama auricular del vago- Asociaci n Espa ola de Pediatr a. Prohibida la reproducci n de los contenidos sin la autorizaci n actualizados al a o 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en persistente146 Anomal as cong nitasLa f stula traqueoesof gica (tos con relaci na la ingesta) y los anillos vasculares (arteriainnominada an mala, doble arco a rtico,arco a rtico derecho con ligamento arteriosoizquierdo) son etiolog as que suelen manifes-tarse precozmente. La traqueomalacia sola oasociada a los anillos vasculares tambi n pue-de ocasionar tos recurrente asociada a infec-ciones respiratorias Trastornos de la degluci nEn diversas patolog as neuromusculares, fisu-ra palatina, o par lisis de ambientalesTabaquismo pasivo activo en adolescentes(la presencia de conjuntivitis cr nica con tospuede sugerirlo), otros irritantes ambientalesy sensibilizaci n a animales dom sticos(principalmente gato).

10 Otras causas Fibrosis qu stica Bronquiectasias Neumopat as intersticiales Malformaciones pulmonares (secuestropulmonar, quiste broncog nico) Tumores mediast nicos Cardiopat as (defectos septales, ductus ar-terioso persistente , estenosis pulmonar yFallot) Medicamentosa: Los inhibidores de la en-zima convertidora de la angiotensina sonuna causa frecuente de N DIAGN STICAUna detallada historia cl nica y una minucio-sa exploraci n f sica nos pueden orientar ha-cia una tos espec fica y evitar una de ellas debe de personalizarse so-bre la base de la sospecha cl nica. Historia cl nica:Debe de incluir historia neonatal, alimenta-ci n (trastornos en la degluci n, alergias ointolerancias alimentarias), dermatitis at pi-ca, patolog a digestiva (desarrollo pondero-estatural, v mitos, deposiciones), patolog arespiratoria (bronquiolitis, broncoespasmo,neumon as), ORL (rinitis, sinusitis, otitis,adenoiditis, amigdalitis, intervenciones),problemas respiratorios en el sue o (ronqui-do, apneas) y aspiraci n de cuerpo extra o.