Diarrea crónica - aeped.es

1 FISIOPATOLOG AHabitualmente y de forma acad mica se estable-cen dos mecanismos fisiopatol gicos para explicar ladiarrea persistente o la Diarrea cr nica: el osm tico yel secretor. La realidad es m s compleja ya que cual-quier proceso diarreico comparte ambos mecanismosy adem s influyen otros muchos factores m s all deeste prisma f sicoqu mico, desarroll ndose frecuen-temente una lesi n mucosa que conocemos como ente-ropat a. La enteropat a se define como un grupo hete-rog neo de alteraciones en la mucosa del intestino del-gado visible con microscop a ptica.

2 En su desarro-llo influyen factores gen ticos ( fenotipos variablesHLA, mutaciones de los transportadores de membra-na e intercambiadores i nicos, mutaciones que alte-ran la expresi n de prote nas que intervienen en lainmunidad natural, expresi n de citoquinas, etc.) yambientales (nutrientes como el gluten, flora bacte-riana, toxinas, etc.) que han de mantener un equili-brio, mediado entre otros por mecanismos inmunol -gicos, que conlleva en su p rdida al desarrollo de unarespuesta inmune e inflamatoria inadecuada, origi-nando una lesi n mucosa anat mica o funcional.

3 Para que el aparato digestivo cumpla con su fun-ci n de nutrir al organismo y no se produzca diarrease debe mantener la integridad anat mica y funcionalde sus rganos desde la boca hasta el colon y funda-mentalmente a nivel del intestino delgado deben pre-servarse intactas sus funciones motoras, absortivasy secretoras. La alteraci n en la funci n motora del aparatodigestivo es responsable en gran medida de unade las entidades m s prevalentes en la Diarrea pro-longada del ni o: la Diarrea cr nica inespec motilidad normal depende de la regulaci nintegrada entre el sistema nervioso central y aut -nomo, a trav s de neurotransmisores como la ace-tilcolina, epinefrina, serotonina, VIP, xido n tri-co y somatostatina.

4 Adem s este sistema se inte-rrelaciona estrechamente con hormonas gastro-intestinales y con receptores epiteliales que inter-act an con factores luminales como son losnutrientes y la flora bacteriana. Es importanterecordar esta secuencia para insistir, por ejemplo,en la necesidad de una dieta normal en grasa enel ni o con Diarrea cr nica inespec fica, que con-duce a una regulaci n fisiol gica de su hiperres-puesta motora. Las alteraciones en la secreci n g strica, biliar,pancre tica, as como los defectos en los meca-nismos de la absorci n mucosa, bien por altera-ci n en los transportadores espec ficos o por unalesi n inflamatoria con lesi n epitelial, mucosa,transmural, patolog a linf tica o incluso poraumento de presi n vascular, producir n unaumento de part culas en la luz intestinal.

5 Unavez sobrepasada la osmolaridad plasm ticaaumentar el flujo de agua a la luz intestinal. Silos mecanismos de absorci n no son capaces decompensar este aflujo, bien por su volumen y/oporque tambi n est n da ados, se produce unadiarrea osm tica. L gicamente disminuyendo eln mero de part culas en la luz intestinal (ayu-no) la Diarrea mejorar . Sin embargo el mecanismo secretor es diferentepor lo que no suele mejorar con el ayuno. La dia-rrea secretora se produce por el flujo aumenta-do de agua y electrolitos hacia la luz intestinalbien por la inhibici n de la absorci n neutra deNaCl por el enterocito o por la secreci n au-mentada de cloro a nivel de las criptas vellosi- Diarrea cr nica Esther Ramos Boluda1, Jes s Sarri Os s1, M Dolores Acu a Quir s2,Javier lvarez Coca21 Hospital Infantil Universitario La Paz.

6 Madrid. 2 Hospital Infantil Universitario Ni o Jes mediante la activaci n del CFTR. La esti-mulaci n de la secreci n de cloro esta mediadapor el aumento intracelular en el cAMP, cGMP,y del calcio i nico. Los est mulos de estos segun-dos mensajeros pueden ser enterotoxinas de ori-gen bacteriano, v ricas, parasitarias, surfactantesani nicos (sales biliares), hormonas (VIP, gastri-na, ), neurohormonas (acetilcolina, ) y factores end genos (histamina,IL1beta, IL8, ). En el caso de enfer-medades m s raras como en la Diarrea cloradacong nita la lesi n se produce por mutaci n direc-ta en el gen que codifica el transportador-inter-cambiador o por mutaciones (reci n descritas en2009) del SPINT2 en la Diarrea cong nita sin-dr mica secretora de sodio.

7 ORIENTACI N DIAGN STICA INICIAL1. Anamnesis La orientaci n de la etiolog a de la Diarrea cr ni-ca comienza con una buena anamnesis. Resultafundamental la edad de comienzo de la Diarrea (ver tabla I) y su relaci n con la introducci n denuevos alimentos: alergia a prote nas leche devaca no Ig E mediada (APLV), enfermedad celia-ca (EC), malabsorci n de hidratos de carbono. Por otra parte, tambi n son importantes las carac-ter sticas de las heces. - Unas heces voluminosas, f tidas y brillantesindican una malabsorci n de grasa.

8 - Si las heces son cidas, explosivas, con emi-si n de gas y provocan eritema perianal orien-tan hacia una malabsorci n de hidratos de car-bono. - La emisi n de moco y sangre en las hecessugiere enfermedad inflamatoria. - El car cter cambiante en la consistencia de lasheces sin aparici n de productos patol gicosy con restos de alimentos parcialmente dige-ridos es sugestiva de Diarrea cr nica inespec -fica (DCI). Otros datos que pueden orientar son: - Su relaci n con el ayuno: diagn stico diferen-cial de Diarrea secretora versus osm tica.

9 - Antecedentes familiares: EC, fibrosis qu stica(FQ), enfermedad inflamatoria intestinal (EII)) - S ntomas acompa antes como anorexia, v mi-tos, distensi n abdominal, rectorragia, fiebre,artralgias, alteraciones del car cter, infeccio-nes de repetici n, broncopat a asociada, etc. 2. Exploraci n f sica Antropometr a: en general el peso se afecta deforma m s precoz que la talla, afect ndose esta ltima en procesos de larga evoluci n. Repercusi n en estado nutricional. H bito malabsortivo con distensi n abdominal,pan culo adiposo disminu do, masas musculareshipotr ficas, diagn stico-terap uticos de Gastroenterolog a, Hepatolog a y Nutrici n Pedi trica SEGHNP-AEPTABLA I.

10 Entidades m s frecuentes porgrupos de edad. Edad Entidades Menores S. postenteritis de 6 mesesFibrosis qu sticaInmunodeficienciaAlergia no IgE mediada a prote nas de leche de vacaDiarrea grave rebelde Enfermedad por inclusi n de microvilliEnfermedad de HirschsprungDefectos cong nitos de transporte:- Malabsorci n glucosa-galactosa - Diarrea clorada cong nita Enfermedad de a autoinmune. S. M nchausen por poderes. Diarrea cr nica inespec fica Mayores S. postenteritis de 6 meses y GiardiasispreescolaresEnfermedad cel acaD ficit de sacarasa-isomaltasaEnfermedad inflamatoria intestinalFibrosis qu sticaEnfermedad de SchwachmannTumoresInmunodeficiencias EscolaresColon irritable Enfermedad cel aca D ficit de lactasa tipo adultoEnfermedad inflamatoria intestinalTumores Exploraci n general.