Rapport médical d'évaluation - Accueil | AMOOQ

1 Nom la naissance, pr nomSection 2 - remplir par le m decin de la personne accident eRapport m dical d valuationANT C DENTSSi oui, veuillez les pr ciser : OuiNonY a-t-il des ant c dents m dicaux pertinents ?Traumatiques :Psychiatriques :En relation avec le diagnostic ou la r gion anatomique affect e lors de l accident, votre patient a-t-il d j :OuiNon Re u des traitements m dicaux ou chirurgicaux ? Subi des examens ?Si oui, lesquels et quand ? Chirurgicaux :M dicaux :Au moment de l accident, votre patient faisait-il d j usage de m dicaments ou d autres traitements ?Pr cisez, s il y a lieu, ses limitations fonctionnelles ant rieures :OuiNonSi oui, lesquels et quand ?

2 HISTOIRE ET EXAMEN CLINIQUEQ uels sont les sympt mes physiques et/ou psychiques mentionn s par votre patient ? Poids Quels sont les signes cliniques constat s l examen physique et/ou mental ?Taille Est-ce que ces limitations ant rieures le rendaient d j incapable, de fa on permanente, d'occuper un emploi ?OuiNonNe sais pasOuiNonSi oui, lesquels ? Date de l examenLa qualit de l valuation de la r clamation est, entre autres, fonction de la qualit et de la lisibilit de l information que vous inscrirez dans ce investigation compl mentaire est-elle demand e ou pr vue ?Si oui, laquelle ?Date approximativeINVESTIGATIONY a-t-il des r sultats concordant avec les signes cliniques objectifs observ s l examen physique ?

3 Imagerie m dicale :Oui NonCopie du Rapport jointe OuiNonAutres :Copies des rapports jointesUne ou plusieurs consultations m dicales ont-elles d j eu lieu ? OuiNonM decin consult : Copie jointe Sp cialit :M decin consult : Copie jointe Sp cialit :Soci t de l assurance automobile du Qu bec4066 50 (2010-03)Page 1 de 2Si oui, veuillez les pr ciser : RVLes frais relatifs ce Rapport sont soit pay s au m decin, soit rembours s la personne accident e lorsqu'elle les a pay s, et ce, jusqu' concurrence du maximum pr vu par la Soci t .Section 1 - Renseignements sur la personne accident eAdresse Code postalNum ro d assurance maladieNom la naissance, pr nomDate de naissanceDate de l'accidentNe rien crire iciNum ro de la r clamation Ann e Mois Jour Ann e Mois Jour Ann e Mois Jour Ann e Mois JourSection 3 - Commentaires additionnelssubi le :Un traitement est-il actuellement requis pour les blessures subies ?

4 Pharmacologique (nom) :Chirurgical : subir, date pr vue :Pr voyez-vous une volution favorable de la condition ? OuiNonSi non, les facteurs de mauvais pronostic sont : Est-il probable que les blessures reli es l accident entra nent :OuiNon Des s quelles permanentes ? Des cicatrices ?OuiNonSi oui, en pr ciser la localisation :Je ne peux me prononcerPsychoth rapie :Physioth rapie ou ergoth rapie :Depuis quand assurez-vous le suivi clinique de ce patient ? Pr voyez-vous assurer le suivi clinique de ce patient ? OuiNonSi oui, date du prochain rendez-vous :Une consultation ou un suivi conjoint aupr s d un autre m decin est-il en cours ou envisag ?

5 Nom du m decin :OuiNonLeur dur e r elle ou pr vue s tend .duauSi ind termin e, cette dur e pourrait se prolonger de oui,date approximative : Sp cialit :TRAITEMENTPRONOSTICSUIVIQ uelles sont les limitations ou restrictions fonctionnelles en lien avec les blessures ?sera les blessures ou diagnostics reli s l accident :D sirez-vous qu un repr sentant de la Soci t communique avec vous ?OuiAu besoinNonDIAGNOSTICA utres :Nom et pr nom (caract res d imprimerie)Renseignements sur le m decinNum ro de permis d exerciceAdresse (num ro, rue, appartement)Code postalT l phone PosteSignature du m decin (ne pas utiliser d estampille)DateT l copieur CourrielMunicipalit Omnipraticien Sp cialiste, pr cisez :4066 50 (2010-03)Page 2 de 2 RVLa communication de renseignements personnelsLe personnel autoris de la Soci t de l assurance automobile du Qu bec traite de fa on confidentielle les renseignements personnels qui lui sont confi s.

6 Ils sont indispensables pour appliquer la Loi sur l assurance automobile et le Code de la s curit routi re. La Soci t communique ces renseignements ses mandataires et certains minist res et organismes, selon la Loi sur l acc s aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Ces renseignements peuvent aussi servir des fins de statistiques, d tude, de sondage, d enqu te ou de v rification. Omettre de les fournir peut entra ner un refus du service demand . Vous pouvez consulter ces renseignements ou demander par crit les corriger. Pour plus d information, adressez-vous aux centres de relations avec la client le ou consultez la Politique de confidentialit de la Soci t au m decin : Remettre l'original de ce Rapport la personne accident e ou son repr sentant.

7 La personne accident e : Acheminer par courrier : Soci t de l assurance automobile du Qu bec, Case postale 2500, succ. Terminus, Qu bec (Qu bec) G1K 8A2 Par t l copieur : 1 866 289-7952 Soci t de l assurance automobile du Qu becNum ro de la r clamationOuiNonSi oui, lequel ? Ann e Mois Jour Ann e Mois Jour Ann e Mois Jour Ann e Mois Jour Ann e Mois Jour Ann e Mois Jour Ann e Mois Jour Ann e Mois Ind.

8 R r 2 - Renseignements sur le Rapport m dicalRe u pour un Rapport m dicalSoci t de l assurance automobile du Qu bec4063 50 (2010-03) Acheminer par courrier : Soci t de l assurance automobile du Qu bec, Case postale 2500, succ. Terminus, Qu bec (Qu bec) G1K 8A2 Par t l copieur : 1 866 289-7952 Section 1 - Renseignements sur la personne accident e (Champs obligatoires pour le remboursement)Section 3 - Re u du r clamant Nom la naissance, pr nomMontant r clam Signature du m decin (ou de la personne responsable)(J'atteste avoir re u de la personne accident e le montant r clam )DateType de Rapport m dical Rapport m dical initial * (IT) Rapport m dical d' volution (IO) Rapport m dical d' valuation (IV) Rapport m dical sur les s quelles (IQ)

9 Num ro de r clamation* Le remboursement des frais relatifs un Rapport m dical initial n'est effectu que lorsque la Soci t re oit de la personne accident e le formulaire Demande d'indemnit . Pour obtenir ce formulaire, communiquer avec la Soci t du lundi au vendredi de 8 h 30 16 h 30 en composant le 1 888 810-2525 ou consulter le site Web de la Soci t au RIEN CRIRE ICIIM Ann e Mois Jour