Recomendaciones para la dosificación de fármacos en la ...

1 obesidad representa un problema de salud debido a queaumenta el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovas-culares, metab licas, respiratorias, osteomusculares y de-terminados c nceres1. Se define en funci n del ndice demasa corporal (IMC), y las clasificaciones de la Organiza-ci n Mundial de la Salud de 1998 y la Sociedad Espa olapara el Estudio de la obesidad (SEEDO) de 2000 se reco-gen en la tabla 12,3. Su prevalencia en la poblaci n adultaespa ola es, seg n el estudio SEEDO 2000 y el estudio DO-RICA, del 14,5 y el 15,5%, respectivamente1,4. La prevalen-cia de la obesidad m rbida (IMC 40 kg/m2) seg n el es-tudio SEEDO 2000 era del 0,48%, y en 2004 se aproximabaal 1% dosificaci n de f rmacos inapropiada respecto al pesodel paciente aumenta el riesgo de ineficacia y de ocasionarefectos adversos, as como el coste derivado de un trata-miento incorrecto. En un estudio sobre los efectos adversosde los f rmacos en pacientes hospitalizados, se observ quela dosificaci n inapropiada respecto al peso y la funci n re-nal era responsable del 42% de todos los efectos dosificaci n de los f rmacos en los adultos se realiza enfunci n de unas dosis est ndares, llegando, en general, aunas dosis m ximas recomendadas o en funci n del peso osuperficie corporal del paciente.

2 Esto no tiene importanciacl nica cuando se trata de pacientes con un peso dentro dela normalidad, pero no es as en el caso de pacientes obe-sos, especialmente con obesidad m rbida, porque la dosisadministrada en funci n de los diferentes pesos utilizados(peso total, peso ideal, peso ajustado) puede variar de for-ma sustancial y conllevar toxicidad o concentraciones sub-terap los pacientes con obesidad m rbida, solamente la ciru-g a bari trica es capaz de hacer perder el exceso de pesode forma mantenida en el tiempo. La cirug a bari trica esuna cirug a mayor que no est exenta de complicacionesimportantes (10%) e incluso de muerte (2%)4, y requiere elingreso de los pacientes en unidades de cuidados intensi-vos, por lo que un manejo adecuado de los f rmacos es unade las medidas fundamentales para su recuperaci los motivos comentados, y dado el n mero creciente deobesos, el objetivo de este trabajo es establecer unas reco-mendaciones sobre qu tipo de peso (total, ideal, ajustado)es el m s adecuado para los f rmacos que se dosifican enfunci n de peso, y qu dosis (dosis est ndar, dosis m xima)es la m s adecuada para los f rmacos que se dosifican enfunci n de unas dosis establecidas en los pacientes adultoscon obesidad m todoSe realiz una primera b squeda en MEDLINE con el crite-rio siguiente: ( obesity, morbid [mh] OR morbidly obese )AND (dosing OR dose), en los ltimos 25 a os (1982-2007).

3 Posteriormente, para cada f rmaco encontrado enlos art culos se efectu una b squeda espec fica en las fi-chas t cnicas y en la base de datos Micromedex los f rmacos que se dosifican en funci n del peso sehan tenido en cuenta los conceptos de peso total, pesoajustado y peso ideal, que se definen en la tabla 25-8. Paralos otros f rmacos se han tenido en cuenta las dosis est n-dares o dosis m a la escasez de documentaci n sobre este tema, seha optado por hacer constar toda la informaci n de que sedispon a, aunque en alg n caso no era homog nea o se ba-saba tan s lo en la descripci n de casos cl ha especificado la v a de administraci n que constabaen la bibliograf a el criterio predefinido en la primera b squeda se en-contraron 102 art culos, de los que se seleccionaron 28 y seexcluyeron 74 por no adecuarse al objetivo del trabajo. Secomplement esta primera b squeda en las referencias delos art culos total se obtuvo informaci n sobre 58 f rmacos.

4 No se tu-vieron en cuenta los f rmacos antineopl sicos ni aqu llosno comercializados en Espa a (a excepci n de la flucitosi-na). De estos 58 f rmacos, se obtuvo informaci n para 18de ellos en la base de datos Micromedex DrugDex y para 11en las fichas t cnicas, pero limitada a la obesidad en la ma-yor a de ellos; s lo en 4 f rmacos se hac a referencia a laobesidad m rbida. Aun as , se recogi toda la informaci nreferente a la obesidad y se contrast con la obtenida en laprimera b algunos casos las Recomendaciones no son homog -neas, pues pueden encontrarse distintas recomendacionespara un mismo f rmaco seg n la experiencia de cada autor,lo que en determinados casos dificulta el posicionamientocl nico. A pesar de todo, se ha considerado reunir los datospublicados, ya que en algunas ocasiones es la nica infor-maci n cuanto a los f rmacos y la v a de administraci n recogi-da, se ha encontrado que gran parte de los estudios se harealizado en pacientes cr ticos, lo que ha condicionado eltipo de f rmaco y el hecho de que la v a de administraci nutilizada sea principalmente la intravenosa.

5 Las Recomendaciones sobre c mo dosificar los f rmacos serecogen en la tabla 3, donde los f rmacos se han clasifica-do seg n los grupos terap uticos del Anatomical Therapeu-tic Chemical Classification System (ATC).Discusi nART CULO ESPECIALMed Clin (Barc).2008;00(0):0-01 Recomendaciones para la dosificaci n de f rmacos en la obesidad m rbidaGuillermo Serra Soler, Olga Delgado S nchez, Iciar Mart nez-L pez y Olatz P rez-Rodr guezServicio de Farmacia. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. Illes Balears. Espa : Dr. G. Serra de Farmacia. Hospital Universitario Son Doria, 55. 07014 Palma de Mallorca. Illes Balears. Espa electr nico: el 19-10-2007; aceptado para su publicaci n el obesidad comporta una serie de cambios fisiol gicos, en-tre los que pueden citarse los siguientes: aumento del tejidoadiposo y del tejido magro (representando ste un 20-40%del exceso de peso), aumento del volumen sangu neo y elgasto card aco (sin embargo, el flujo sangu neo disminuyecuando se compara por gramo de grasa5,7,52), aumento delos valores de prote nas plasm ticas ( 1-glucoprote na ci-da) y aumento del aclaramiento renal por aumento de la filtraci n glomerular y del flujo renal13(aunque hay discre-pancias al respecto7,53), y alteraci n del metabolismo hep ti-co3,53.

6 Estos cambios fisiol gicos pueden afectar a la farma-cocin tica y farmacodin mica de numerosos f rmacos,sobre todo los que tienen un margen terap utico estrecho olos que requieren unas concentraciones plasm ticas m ni-mas para ser eficaces. La disminuci n del flujo sangu neo yel aumento del aclaramiento renal afectan a la distribuci n yeliminaci n de los f rmacos. Los cambios en las prote nasplasm ticas afectan al metabolismo y a la distribuci n delos f rmacos que se unen en alta proporci n a caracter sticas qu micas de los f rmacos tambi n debentomarse en consideraci n para su dosificaci n en los pa-cientes obesos. En este sentido, parece apropiado dosificarlos f rmacos lipof licos en funci n del peso total, pues tie-nen aumentada su distribuci n debido al exceso de tejidoadiposo. Asimismo, parece l gico dosificar los f rmacos hi-drof licos en funci n del peso ideal7. Sin embargo, se obser-v una infradosificaci n en los pacientes obesos al utilizar elpeso ideal para determinados f rmacos hidrof licos, y porello se utiliza el peso ajustado, ya que tiene en cuenta ladistribuci n extra en los fluidos extracelulares o en el excesode tejido magro5, bien en la literatura m dica hay Recomendaciones gene-rales sobre c mo dosificar los medicamentos en los pacien-tes obesos considerando los par metros farmacocin ticosde volumen de distribuci n y de aclaramiento3, o las carac-ter sticas qu micas de los f rmacos5,7, se ha consideradom s til individualizar las Recomendaciones para cada tipode f rmaco y ajustarlas a los pacientes adultos con obesi-dad m rbida.

7 Una cuesti n que se nos plantea es si las re-comendaciones son aplicables a todos los pacientes conobesidad m rbida o si, por el contrario, se debe fijar un l mi-te de peso a partir del cual aplicarlas. Otro aspecto a consi-derar es si la informaci n de los f rmacos referente a laobesidad puede aplicarse a la obesidad m rbida, ante la fal-ta de estudios en estos pacientes, o viceversa, pues existendiferencias fisiopatol gicas entre estos tipos de algunos art culos referenciados en la bibliograf a de los art culos seleccionados no figura la expresi n obesi-dad m rbida en el t tulo o palabras clave, s lo obesi-dad 23,24,31,32,43; sin embargo, una parte de los pacientes osu totalidad eran obesos m rbidos, lo que explica que no selocalizaran en la primera b a la dosificaci n de los antibi ticos, aparte deconsiderar el tipo de peso, hay que tener en cuenta los pa-r metros farmacocin ticos y farmacodin micos, siempreque se disponga de ellos, para el c lculo de la dosis m trabajo realizado pone de manifiesto la importancia dedosificar los f rmacos teniendo en cuenta el tipo de peso ode dosis m s adecuado para cada uno de ellos.

8 En estesentido, puede observarse que el peso total no es el mayori-tariamente recomendado, como en un principio cabr a pen-sar, y que existe un predominio de las dosis m ximas sobrelas dosis est presente trabajo pretende contribuir a la adecuada dosifi-caci n inicial de los f rmacos en los pacientes con obesidadm rbida, pudiendo variar la dosificaci n posterior en fun-ci n de la situaci n cl nica del paciente, la toxicidad y larespuesta cl nica. REFERENCIAS BIBLIOGR FICAS1. Aranceta-Bartrina J, Serra-Majem L, Foz-Sala M, Moreno-Esteban B ygrupo colaborativo SEEDO. Prevalencia de la obesidad en Espa a. MedClin (Barc). 2005;125 Moreno Esteban B. La obesidad : una enfermedad cr nica. Rev EspEcon Salud. 2004;3 Supl 1 Cheymol G. Effects of obesity on pharmacokinetics implications for drugtherapy. Clin Pharmacokinet. 2000;39 Mart nez Bl zquez C. La cirug a bari trica hoy es imprescindible. RevEsp Obes. 2004;4 Erstad BL.

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