Te r apilaser inom tandvården – historik och litteratur

1 Tandl kartidningen rg 95 nr 2 200332vetenskap & klinik jan tun raccepterad f r publicering den 21 augusti inom tandv rden historik och litteratur Laserteknik har f rt med sig m nga nya m jligheter inom odontologin,b de inom klinik och inom kirurgiska lasrarna anv nds huvudsakligen av specialister och r fort-farande ovanliga bland allm ntandl karna. En mindre k nd kategori r terapi-lasrarna, ven kallade l med terapilaser har l nge varit kontroversiell. Senare rs forsk-ning har f rb ttrat den vetenskapliga grunden f r de effekter som har framh l-lits. De exakta fotobiologiska mekanismerna r fortfarande till stor del ok ndamen flera av de kliniska effekterna har dokumenterats i v lgjorda har en generell inverkan p sm rta, inflammation och dem,n got som tillh r odontologins vardag.

2 N gra indikationsomr den av intresse rnervregeneration, osseointegration, hsv-1, mucosit och kan var en monoterapi men oftast kan det kliniska resultatetoptimeras genom en kombination av konventionell behandling och tun r, Tandl kare, Gr ngesberg33tandl kartidningen rg 95 nr 2 2003 TerapilaserDen f rsta fungerande lasern demonstrera-des i Los Angeles 1960. Lasern, som f ttsitt namn av akronymen Light Amplifi-cation by Stimulated Emission of Radiation , ren ljusf rst rkare som om den terkopplas medhj lp av speglar i st llet kan generera ljus, det vills ga bli en oscillator. Som en kuriositet kan n m-nas att ett av de f rsta f rslagen till namn kom fr nakronymen Light Oscillation by StimulatedEmission of Radiation , det vill s ga loser.

3 Lasernf regicks av masern som med samma funktions-princip i st llet f r ljus f rst rker mikrov av de f rsta medicinskt anv nda lasertyper-na var argonlasern som tidigt anv ndes f r att koa-gulera k rl och bl dningar i gonbottnen. En an-nan laser r neodymlasern (Nd:YAG) som anv ndsf r behandling av blev snabbt popul r hos kirur-ger genom sin f rm ga att sk ra mycket precistoch utan bl dning. Denna laser b rjade ganskasnart att anv ndas ven av oralkirurger [1]. F rs katt anv nda laser vid selektiv avverkning av h rd-v vnad gjordes redan i b rjan av 90-talet, dockmed begr nsad framg ng. Denna teknik har ut-vecklats och numera kan olika typer av erbium-lasrar (Er:YAG eller ErCr:YSGG) anv ndas f rpreparation av kaviteter och vid oralkirurgiska in-grepp [2].

4 En f rdel med erbiumlaser r att m ngaingrepp i h rd- och mjukv vnad kan utf ras utananestesi. Neodymlaser har f rdelar inom par-odontalkirurgi [3]. B de erbium- och neodymla-ser r effektiva f r att d da patogener i rotkanaler[4]. Dentala lasrar har hittills fr mst varit ett intres-se f r specialister och entusiaster. Den mest avh ll-ande faktorn har varit f rsta lasern anv nde mnet rubin som lasran-de medium och kallades d rf r rubinlaser. N stalasermedium framst lldes genom en blandning avgaserna helium och neon. Analogt med rubinlasernkallade man den f r helium-neonlaser (HeNe).Denna tradition komplicerade situationen n r neo-dymlasern uppfanns. Dess fulla namn r neodym-yttrium-aluminium-granat, f rkortat f rsta dentala terapilasern var en HeNe-laserp endast n gra f mW.

5 Eftersom det lasrande me-diet var en gas var denna laser stor och ganska mt lig. Dessutom leddes ljuset genom en k nsligfiberoptisk ledare vilket gjorde att uteffekten redu-cerades kraftigt. Situationen f rb ttrades n r halv-ledarlasrar introducerades. Dessa kunde g ras b demindre och kraftigare. Den i dag dominerandedentala terapilasertypen r gallium-aluminium-arsenid-laser (GaAlAs) med v gl ngder mellan780 830 nm. Den kan g ras b de liten som en elek-trisk tandborste och kraftig (>500 mW).TerapilasrarDe lasrar som nu beskrivits har uteffekter mellan1 15 W och brukar kallas kirurgiska lasrar. En an-nan kategori av dentala lasrar har uteffekter mel-lan 5 500 mW och kallas d rf r ibland l geffekt-lasrar. Ett mera adekvat begrepp r terapilasrar,eftersom ven h geffektade lasrar kan anv ndassom terapilasrar.

6 Lasrar inom denna kategori har iallm nhet en v gl ngd mellan 600 och 1100 nano-meter (nm). F r att l ttare f rst vad detta inneb rkan man j mf ra med den konventionella h rd-ningslampan som har ett ungef rligt spektrummellan 400 500 nm. Till skillnad fr n en s danhalogenlampa har en laser en specifik v gl ngd,till exempel 820 nm. ver 800 nm r ljuset osynligtf r det m nskliga gat. Till skillnad fr n andraljusk llor r laserljuset koherent och monokroma-tiskt (av en best md v gl ngd). Koherens inneb rn got f renklat att ljuset uppvisar en h g grad avorganisation. I alla studier d r koherent och icke-koherent ljus har j mf rts har det koherenta ljusetgivit b st effekt. Terapilasrar har uppm rksam-mats f r sina effekter p bland annat s r, sm rtaoch nervskador.

7 Mekanismen kallas ibland f rbiostimulation men eftersom terapilasrar b de kanstimulera och retardera biologiska processer hartermen fotobiomodulation f bli behandlad med terapilaser k nns viss temperatur kning har observerats i m lom-r det men anses bero p kad mikrocirkulation [5].Den energi som avges till v vnaden m ts i Joule (J)och r knas fram enligt formeln mW x sekunder=millijoule (mJ). En terapilaser p 100 mW somanv nts i 10 sekunder har allts avgivit en energi av1000 mJ=1 J. Dosen r relaterad till storleken av denbelysta ytan. Om ytan i ovanst ende exempel teore-tiskt sett r en cm2 blir dosen 1 J/cm2. Om ytan blott r 0,25 cm2 blir dosen 1/0,2=4 J/cm2. Dosen f rvarieras med avseende p v vnadstyp, v vnadenstillst nd och avst ndet fr n v vnadsytan till m brukar kunna behandlas med 3 4J/cm2.

8 En parestesi av N. alveolaris inferior brukarbehandlas med 40 50 J/cm2 beroende p ljusetsreflexion, spridning och absorption innan det n rnerven. Tender points i tuggmuskulatur kan beh -va 50 100 J/cm2. Muskler inneh ller mycket blodoch hemoglobin r en av de kraftigaste absorptions-faktorerna vid har l nge varit kontroversiella. Enf rklaring kan d rf r vara p sin plats. De f rstakliniska studierna utf rdes i Ungern mot slutet av60-talet. F rst ett drygt decennium senare publi-cerades ett sammandrag av de ungerska studiernatandl kartidningen rg 95 nr 2 200334vetenskap & klinik jan tun ri en v stlig tidskrift [6]. Forskningsgruppen vidSemmelweissjukhuset i Budapest hade anv nt ru-binlaser och HeNe-laser, den senare med uteffek-ter mellan 5 25 mW.

9 Indikationer var huvudsakli-gen sv rl kta s r och doserna l g mellan 0,5 1,5 J/cm2. I b rjan av 80-talet marknadsf rdes HeNe-lasrar med uteffekter mellan 0,5 5 mW i V steuro-pa och i usa. N gra positiva studier [7, 8] l g tillgrund f r en intensiv marknadsf ring. Kontroll-studier utf rdes emellertid och de flesta utf ll ne-gativt. Dessv rre var m nga av kontrollstudiernabaserade p de doser som anv nts i de n mndapositiva studierna och inte p de grannlaga utfors-kade doser som Semmelweiss-gruppen hade re-kommenderat. Dessa senare doser var dessutomrekommenderade f r s r och inte f r sm rta ellernervp verkan. S dana indikationer kr ver v sent-ligt h gre doser n 1 J/cm2. Dessutom var f rst el-sen f r de principer som styr laserterapi ringa och tskilliga av de negativa studierna kan kritiserasf r l ga doser, felaktig behandlingsteknik ochbristande matematik [9].

10 Liknande brister kansp ras i meta-analyser [10, 11] Under senare delenav 90-talet kom allt starkare laserdioder p mark-naden och med dessa kunde man s v l f rb ttrabehandlingsresultaten som f rkorta behandlings-tiden. Kontroversen under 80- och 90-talet hadedock satt sina sp r och den nya och f rb ttradedokumentationen har inte uppm rksammats i n -gon st rre har publicerats ver 2500 studier om laser-terapi. Mer n 100 positiva dubbelblinda studier[12] och 78 randomiserade kliniska studier [13] harutf rts. Den odontologiska litteraturen r av mind-re omfattning, cirka 350 studier [14]. Trots attkvaliteten p dessa inte alltid r den b sta r detintressant att notera att ver 90 procent av stu-dierna visar p positiva resultat.