Barn som vägrarÒ厴嘉 蚙⿼ ẵ㵏Ꚁ 餝嚓뭑뵆

1 Tandl kartidningen rg 90 nr 2 1998 BARN SOM V GRAR TANDBEHANDLINGVETENSKAPT andv rdsr dsla (DFA) r en subjek-tiv upplevelse hos barnet av r dsla,hot och ngest medan behandlings-sv righeter (BMP) r tandl karensuppfattning av att barnets beteendep ett allvarligt s tt f rsv rar ellerom jligg r omh ndertagande ochtandbehandling. Vid cirka 21/2 rs lder har barnet n tt en mognads-niv vid vilken det kan f rv ntasacceptera tandbehandling. DFAf rekommer hos 6,7 % av barnenoch BMP hos 10,5 %. Av barn medDFA uppvisar 61 % samtidigt BMP,medan 27 % av barnen med BMPuppvisar DFA. Orsaken till DFA/BMP r multifaktoriell, d r barnets upp-levelse av tidigare sm rtsam och/eller kr nkande behandling spelar enviktig roll. Genom utnyttjande avsystematisk inskolning av alla barnfr n 3 rs lder samt sm rtfri be-handling kan antalet barn med DFA/BMP minska. Av barnet upplevd ochregistrerad sm rtfri behandling r engrundf ruts ttning f r ett lyckatresultat.

2 F r ett mindre antal barnf religger behov av speciella be-handlingsmetoder som t ex inskol-ning med m let att skapa beteende-f r ndring eller farmakologiskahj , det g r ont, s ger Anders 6 r, somsitter i tandl karstolen och f r borrat isin andra prim ra molar. Det kan integ ra ont, det r bed vat, t nker tandl -karen och forts tter att borra. Detta r en situationinom barntandv rden som m nga barn och tand-l kare k nner igen sig i. Tandv rd f r barn ochungdom r en utmaning, och inneb r att tandv rdges p barns villkor, med sm rtfrihet och god kva-litet. Dessutom l ggs under barna ren grunden tillindividens framtida attityd till tandv rd. Den or-ganiserade tandv rden f r barn och ungdomar iNorden r en utm rkt f ruts ttning f r att skapaen l ngsiktig omv rdnad med barnet i :s barnkonvention om barnets r ttigheter hartydliggjort de krav som kan st llas p institutioneroch individer som m ter barn i sin dagliga rdsr dslaoch/eller behandlingsproblemTandv rdsr dsla, Dental Fear and Anxiety DFA , r en subjektiv upplevelse hos barnet avr dsla, hot och ngest, medan behandlingssv rig-heter, Behaviour Management Problems BMP , r tandl karens uppfattning av att barnets beteen-de p ett allvarligt s tt f rsv rar eller om jligg romh ndertagande och tandbehandling.

3 Behand-lingsmognad inneb r att barnet n tt en utveck-lingsniv , mental lder (relaterad till intellektuellutveckling, social och k nslom ssig mognad samtspr klig f rm ga), vid vilken det kan f rv ntasacceptera tandbehandling. Denna mognadsniv n s vid cirka 29 m naders lder [1]. Detta betyderatt barn under cirka 2 rs lder r behandlings-omogna p grund av l g lder. Det finns ven ldrebarn och ungdomar med psykisk utvecklingsst r-ning som aldrig n r s dan mognad och d rf r intef rst r att samverka vid som v grartandbehandlingAnna-Lena Hallonsten, Gunilla Klingberg och Ulla Schr derF rfattareAnna-LenaHallonsten,viceovertand -l ge, dr medsci, docent;K benhavnsKommunesTandpleje,K benhavn, Kling-berg, bitr dan-de vertandl -kare, odont dr;Avd f r pedo-donti, Odonto-logiska fakulte-ten, G teborgsuniversitet ochTandv rdenG teborg, G te-borg, Schr der, vertandl kare,odont dr,docent; Specia-listkliniken f rpedodonti,Malm Folk-tandv rd,Malm , kartidningen rg 90 nr 2 1998 HALLONSTEN ET ALF rekomstM te med tandv rdsr dda och sv rbehandladebarnpatienter inom tandv rden r vanligt fr n de nordiska l nderna visar att mellan3 och 19 av alla barn- och ungdomspatienter hardessa problem [2 8].

4 Flera studier har visat atts v l DFA som BMP r betydligt vanligare i yngre ldrar. Tandv rdsr dsla och behandlingssv righe-ter f ljs ofta t, men r inte identiska. Klingberg etal [9] visade att 61 av tandv rdsr dda barn i enpopulation ven uppvisade behandlingssv righe-ter, medan det bland barn med behandlingssv -righeter samtidigt f rekom tandv rdsr dsla en-dast hos 27 % (Fig 1).S tt att m ta tandv rdsr dslaoch behandlingssv righeterDFA och BMP m ts huvudsakligen p fyra olikas tt beteenderegistrering, psykometri, fysiologi,projektiva tester. Vanligast r att tandv rdsperso-nal eller n gon oberoende observat r registrerarbeteende eller accept hos barnet under tandbe-handling, t ex genom att anv nda Ruds klassifika-tion med fyra acceptgrader kooperativ, indiffe-rent, motvillig, icke accept [1]. Dessa metoderm ter fr mst BMP. Psykometriska test r fr gefor-mul r d r svarsalternativen po ngs tts och po- ngsumman ger ett m tt p DFA.

5 Stress hos bar-net kan m tas genom registrering av t ex hj rtfre-kvens under olika moment i en tandbehandling,detta m ter b de BMP och DFA. I projektiva testf r barnet t ex titta p olika bilder med anknytningtill tandv rd och spontant ber tta vad som sker ibilderna. Detta anses spegla undermedvetna k ns-lor och man i kliniken se skillnad p barn medDFA och BMP? Barn med behandlingssv righeterl r ingen missa! D remot r risken uppenbar attinte uppt cka tandv rdsr dda barn d en stor delav dessa inte visar n gra yttre tecken p sin r dsla(Fig 1). Man b r alltid vara lyh rd och fr ga barnoch f r ldrar samt g rna med egna ord dokumen-tera i journalen hur barnet accepterar eller koope-rerar under och prediktionFlera faktorer p verkar uppkomsten av tand-v rdsr dsla liksom barns f rm ga att samverka itandv rdssituationen. Figur 2 visar en triangelmed faktorerna barnet, f r ldern och tandv rds-teamet i var sitt h rn.

6 Triangeln anv nds h r somen modell f r att belysa de negativa egenskapersom kan medf ra s v l DFA som BMP [1 14].Barns upplevelser av sm rta som orsak till BMPoch DFA b r s rskilt uppm rksammas. Det finnsinga publicerade studier som redovisar barns sub-jektiva sikter om hur en riktigt bra respektived lig tandl kare skall vara. P g ende arbete fr nG teborg visar att barn ser som positiva egenska-per att tandl karen r sn ll, ej utf r behandlingarsom g r ont, arbetar f rsiktigt, kan lugna och be-r ttar vad han eller hon g r. Negativa egenskaper r att tandl karen utf r sm rtsam behandling,inte bryr sig om barnet eller beter sig s att barnetupplever att det sk ms (G Klingberg, opubliceradedata). Detta ger en anvisning om tandv rdsperso-nalens roll som en m jlig orsak till DFA och skulle underl tta betydligt om man kundeprediktera barn med risk f r att DFA/BMP f re-ligger.

7 I en prospektiv unders kning av 3- ringar iSverige fann man tv intervjuvariabler som skildeFN:s konvention om barnets r ttigheterDen 20 november 1989 r en historisk dag f r v rldens 2 mil-jarder barn. D antog FN:s generalf rsamling konventionen ombarnets r ttigheter, som nu r internationell lag. 187 av v rldens192 l nder har anslutit sig till konventionen som best r av 54artiklar. Med barn menas varje m nniska under 18 r (artikel 1) Den b rande principen i konventionen r barnets b sta (artikel 3) Barnets sikt skall respekteras och barnet skall ges m jlighetatt fritt uttrycka densamma (artikel 12) R tt till h lso- och sjukv rd (artikel 24)Not. Barnkonventionen kan skaffas via R dda Barnen alternativtUNICEF i respektive nordiskt rdsr dsla (DFA) och behandlingssv righeter (BMP) rinte samma sak. Tandv rdsr dsla f rekommer hos 6,7 % av barnenoch behandlingssv righeter hos 10,5 %.

8 Av tandv rdsr dda barnuppvisar 61 % samtidigt behandlingssv righeter, medan 39 % ickevisar sin r dsla i behandlingssituationen. Bland barn med behandlings-sv righeter r 27 % tandv rdsr dda. Fr n Klingberg et al [9].tandl kartidningen rg 90 nr 2 1998 BARN SOM V GRAR TANDBEHANDLING barn med negativt beteende fr n dem med positivt[10]. Dessa var dels om f r ldrarna trodde attbarnet skulle reagera negativt i tandv rdssituatio-nen, dels om de ans g att barnet var ngsligt ellerblygt. Det r s ledes viktigt att st lla fr gor ombarnet, dess bakgrund, personlighet och tidigareerfarenhet av tandv rd och sjukv rd, f r att b ttrekunna introducera och ta hand om barnet i tand-v med DFA/BMP har s mre tandh lsa och ute-blir oftare n andra barn [12]. Det r en uppenbarrisk att barn som upplever sm rta ej l ter sig be-handlas, vilket kan leda till ett kat v rdbehov, ngest och r dsla.

9 Risken f r uteblivanden karoch d rmed ven risken f r s mre tandh lsa. Enond cirkel etableras. Barn med BMP har oftare f ttbehandling utan lokalanestesi j mf rt med andrabarn [12, 14]. Lokalanestesi i sig orsakar inte r ds-la. Barn som tidigare har f tt sina t nder lagade rfaktiskt mindre r dda n barn som aldrig har lagatt nderna [12]. Tandbehandling i sig utg r s ledesinte n gon risk f r uppkomst av DFA eller BMPf rutsatt att den sker p ett s dant s tt att barnetk nner sig v l omh ndertaget och att sm rta ochobehag elimineras. Tandv rdsr dda vuxna uppgerofta att deras r dsla startat i barndomen i sam-band med sm rtsam eller kr nkande tandbehand-ling [16, 17].F rebyggande av tandv rdsr dslaoch behandlingssv righeterKunskap om och intresse f r barns utveckling ochkompetens i olika ldrar r v sentligt f r ett kor-rekt omh ndertagande i tandv upp till 2 3 r m ter vi oftast i sambandmed trauma, slemhinnef r ndringar och sm barn har ingen erfarenhet av tandv rd,f rst r inte vad vi vill g ra och r mycket beroendeav sina f r ldrar.

10 De r behandlingsomogna p grund av l g lder. Man kan ge f rebyggande be-handling till barn och f r lder, men inskolning avbarnet till operativ tandbehandling r inte me-ningsfullt utan kan tv rtom vara negativt f r detfortsatta samarbetet med oss. Operativ tandbe-handling b r d rf r utf ras under sedering ellergenerell anestesi beroende p ldre n 3 r kan f rv ntas samarbeta. Det r d viktigt att man p ett bra s tt introducerartandv rdssituationen och skapar f rtroende f ross och v r arbetsmilj . Undantag kan vara enakut situation som kr ver omedelbara insatser, d man kan f anv nda sig av sedering, eller ett om-Barn och sm rtaF r barn r sm rta och obehag tv abstrakta begrepp somh nger intimt samman. Barn kan ha sv rt att skilja p dessabegrepp. Hur barnet tolkar, f rst r och accepterar tandbehand-ling beror p faktorer som omh ndertagande, bem tande,inskolning, uppfattande av stress med mera.