Funktionella och protetiska problem hos äldre

1 Tandl kartidningen rg 93 nr 2 2001G ran Nordstr mn n n De ldre kar till antal och andel av de nordiska populationerna ochallt fler r betandade. Att vara betandad inneb r inte alltid b ttre oral h lsaoch funktion. kad sjuklighet, f rs mrad allm n funktion, obehag inf r tand-l karbes k, sviktande revisionsv rd och d lig ekonomi g r att patienter kom-mer f r sent till behandling och tvingas debutera som helprotesb rare ellerl ta g ra ny protes i h g lder. Det inneb r ofta stora sv righeter att l ra sigfungera med sin nya helprotes. Artikeln diskuterar helprotesens funktionellabegr nsningar och ger synpunkter p f rbehandling, framst llning och rebase-ring av helprotes. Patientfall utg r diskussionsunderlag till problematiken vidhelprotesb rfattareG ran Nordstr m, vertandl kare, odont dr. Avdelningen f r protetik, Odontologiska institutionen,Medicinsk-odontologiska fakulteten, Ume universitet, Ume , f r publicering den 31 juli 2000 Funktionella och protetiskaproblem hos ldre med fokus p helprotesenG ran Nordstr mtandl kartidningen rg 93 nr 2 2001 Funktion och helprotestandl kartidningen rg 93 nr 2 2001vetenskapGod munh lsa r en f ruts ttning f r ettgott liv p ldre dar, dvs att bibeh lla sittutseende, k nna komfort i munnen ochkunna tala obehindrat, umg s och ta tillsammansmed andra.

2 Epidemiologiska studier prognostiserarallt fler betandade ldre. Samtidigt har upprepadetv rsnittsstudier, men ven samst mmiga kliniskaobservationer, indikerat att oral h lsa och funktionhos betandade ldre nu riskerar att f rs mras [1].Det erfordras inte m nga t nder f r att man skallregistreras som betandad i s v l ver- som under-k ke (fig 1). Den parodontalt friske, fullt betandade79- ringen som regelbundet kallats till sin tandl -kare har ett v l fungerande bett p ldre dar. Meninte r det den tandl sa patienten med implantat ifigur 1 som har den s msta situationen av de ifiguren illustrerade fyra patienterna. Det r inteantalet kvarvarande t nder utan kvaliteten ochfunktionen i bettet som r av intresse [2]. Andrakriterier n tandantal har d rf r anv nts f r attbeskriva den orala funktionen.

3 Exempelvis beskri-ver Eichnerindex med modifieringar antalet tand-kontakter i sidopartierna i form av underst dszo-ner [3] och konceptet med den f rkortade tandb -gen har relaterats till orala funktioner och dys-funktioner [4]. Det kr vs en bred och gr ns ver-skridande analys f r att prognostisera munh lsaoch v rdbehov hos ldre p nga betandade ldre med omfattande prote-tiska arbeten saknar i dag kontinuerlig kontaktmed tandv rden. Man kommer f r sent till be-handling och tvingas d rf r debutera som protes-b rare i h g lder. Figur 2 visar en 81- rig dammed en verk ksbro som sviktar och sm rtar ochen d ligt l kt h ftledsfraktur. Patienten har sv rastma och medicinerar sedan m nga r med korti-sonpreparat. Resorption och osteoporos i alveo-larutskottet ger d liga f ruts ttningar f r reten-tion och stabilitet, f rm gan till adaptation rstarkt f rs mrad.

4 En immediatprotes utf rs ochpatienten f r stora sv righeter att l ra sig fungeramed den nya verk ksprotesen. Implantat kaninte anv ndas d benkvaliteten r f r d lig. Funk-tionellt sett riskerar patienten att bli tandl s. Hen-nes benkvalitet st mmer v l in p definitionen f rosteoporos; benet har ett mineralinneh ll sommed tv standarddeviationer understiger det hosfriska vuxna av samma k n [5]. Enligt denna defi-nition har 71 procent av ldre kvinnor osteoporosoch detta predisponerar f r s v l frakturer somf r kad maxill r benresorption [6]. Supplementav kalcium och D-vitamin kan dock bromsaosteoporosen och minska den initiala benf rlus-ten efter extraktion [7], och protesfixativ i pulver-form ger kad s kerhet och b ttre tuggf rm gahos dessa patienter [8].Figur 1. En tandl s patient och tre patienter som r betandade i b da k karna.

5 Vem har den s msta munh lsan ochfunktionen?Figure 1. One edentulous and three patients who are dentated in both jaws. Who has the best and who has the worstoral health and function?tandl kartidningen rg 93 nr 2 2001G ran Nordstr mProtetiskt v rdbehovDet r v l k nt att tandl kare som unders kersamma patient kan komma till olika slutsatser omvad som b r g ras, vilket behandlingsbehov somf religger. Vad som kan g ras r en sak, vad som r praktiskt m jligt beror p patientens allm nnah lsotillst nd och livsvillkor [9]. Det r generelltsv rt att j mf ra det kalkylerade behandlingsbe-hovet i olika studier; detta blir s rdeles tydligt vidbed mning av helproteser. Det har rapporteratsatt medan tv tredjedelar av protesb rarna be-d mts ha ett kliniskt behandlingsbehov har endasten tredjedel klagat p obehag eller sm rta [1, 10 13].

6 Detta kan bero p att m nga protesb rare r d ligt orienterade i sin mun [14]. Men det kanocks bero p att sm rtk nsligheten hos ldreminskar dels som en normal, ldersrelaterad f re-teelse, dels genom kat bruk av analgetika ochpsykofarmaka vid kronisk sm rta och oro [15].M nga mer personliga och sv rgripbara faktorer n protesernas och underlagets kvalitet avg r ompatienten k nner sig tillfreds med sin protes [16].Ekonomiska m jligheter p verkar v rdefterfr -gan och kan s rskilt f r m nga ensamst ende ld-re kvinnor med svag ekonomi spela en avg randeroll. Det visar sig ven att stigande lder i sig d m-par efterfr gan p v rd. I en grupp 88- riga kvin-nor uppgav 25 procent att de hade p tagliga besv ri munnen, men ingen nskade behandling [1]!Detta r inte unikt f r tandv rden. I en medi-cinsk studie ans g tre av fyra som k nde sm rta ibr stet vid fysisk anstr ngning att de borde s kal kare medan endast h lften kom sig f r att fak-tiskt g ra s [17].

7 I gruppen ldre finns 10 20procent som r direkt tandv rdsr dda, och under-s kningar har visat att tandv rdsr dda patienteroftare var tandl sa, i behov av protetisk rehabilite-ring och, om de var betandade, hade fler saknadeoch f rre fyllda t nder [18, 19]. Det finns s ledesm nga faktorer av s v l fysisk, ekonomisk sompsykologisk natur som f rdr jer eller f rhindrarden ldre patienten att i tid s ka tandl och tuggf rm gaDen franske skriftst llaren Brillat-Savarin skrevredan f r 170 r sedan i ett av kokkonstens klassis-ka verk, Smakens fysiologi, att maten och tandetlindrar p ldre dar f rlusten av alla andra n jen .Tandl shet, glappande och skavande proteser,mobila och mmande t nder inneb r f r m nga ldre att man inte l ngre kan ta sin favoritmat, attman tvingas v lja mat efter hur man kan ldre patienten r, genom minskade fysio-logiska reserver, k nslig f r nutritionella bristeroch m nga ldersrelaterade h lsoproblem har nu-tritionella aspekter.

8 Immunf rsvaret p verkas ih g grad av kosth llet och 30 procent av de ldrehar n ringsbrister som kan ge f rs mrat immun-Figur 2. En 81- rig dam med en mobil verk ksbro och osteoporos tvingas debutera som protesb 2. An 81-year-old lady with a mobile upper bridge and general osteoporosis has to learn to manage with acomplete upper och helprotestandl kartidningen rg 93 nr 2 2001svar. Det r s rskilt det cellmedierade immunf r-svaret, som skyddar mot virus, mykobakterier,svamp och parasitangrepp, som f rs mras vid nu-tritionella brister [20]. Tillskott av protein ochenergi har visats kunna kurera detta. Stomatiter,munsveda och munvinkels r p verkas s rskilt avA-, B- och C-vitaminbrist och av j det senaste decenniet har man i studierfr n bland annat USA, Sverige och Finland rap-porterat ett 20-procentigt l gre n ringsintag hoshelprotesb rare j mf rt med fullt betandade ld-re.

9 Detta menar man i huvudsak beror p tuggpro-blem och protesb rare v ljer d rf r ofta en merl ttuggad f da med l gre n ringst thet. Koststu-dier har ven visat p en med stigande lder kadfettkonsumtion [21]. F rklaringen kan vara attfettrik f da r b de l ttare att tugga och att sv lja,s rskilt f r den som r muntorr. Protesb rare be-h ver ven l ngre tid p sig f r att tugga innanmaten r f rdig att sv ljas. nd har helprotesb -raren ungef r 20 procent s mre s nderdelning nden fullt betandade ldre individen n r han/honv l sv ljer. Tuggkraften r 4 5 g nger l gre hosprotesb rare, och det f rs mrar b de s nderdel-ningen och upplevelsen av tuggf rm r en grupp ldre tillfr gades om de hade pro-blem att tugga visade det sig att var tredje patientans g sig ha tuggsv righeter [21]. Analys av ett 40-tal bakgrundsfaktorer visade att subjektiva tugg- problem gav det starkaste f rklaringsv rdet.

10 Densom upplevde tuggbesv r hade ocks ett s mrekostintag. Palpations mhet i tuggmuskulaturenoch subjektiv h lsa utgjorde andra respektivetredje starkaste f rklaringsvariabel. Fyra av tiohelprotesb rare angav tuggsv righeter medan ing-en med bra egna t nder hade problem att aktuell studie har visat att bitkraften var l g hoshelprotesb rare och ytterligare reducerad hos pa-tienter med temporomandibul r dysfunktion[22]. ven om det sker ldersf r ndringar i tugg-muskulaturen beror tuggbesv r s ledes inte p l-der utan p tandstatus. K tt, h rt br d, mjuktbr d och frukt var i fallande ordning det somangavs vara sv rast att kr vs per dygn 1 g protein/kg kroppsvikt f ratt n kv vebalans. Detta klarar man inte om manhar besv r att tugga k tt. Man kan fundera verhur personerna i figur 1 klarar sina kostintag!