VETENSKAP & KLINIK Naddi et al ... - …

1 40 VETENSKAP & KLINIK Naddi et alTANDL KARTIDNINGEN RG 99 NR 6 2007 V rk i k k- och ansiktsregionen kan or-sakas av m nga olika tillst nd men det kanske vanligaste r att den har en den-togen orsak. Vid b de akuta och kro-niska situationer kan symtomatologin m nga g nger vara sv rtolkad men den kan ocks vara t mligen typisk, som vid klassisk trigemi-nusneuralgi, tic douloureux (fakta 1). Med tanke p det stora spektra av behandlingsm jligheter som finns r det mycket viktigt att den praktise-rande tandl karen k nner till olika former av an-siktssm rtor. Vid till exempel trigeminusneuralgi Leila Naddimed stud,Ume universitetE-post: Olofssonmed stud,Ume universitetE-post: Bergenheim verl kare, professori neurokirurgi, Ume universitetssjukhusE-post: man ett p tagligt bra behandlingsresultat om r tt behandling ges. Utt mmande versikter av olika dentogena och neurogena sm rttillst nd i k k- och ansiktsregionen har tidigare publicerats i Tandl kartidningen: Petersen 2005 samt Han-son & Linderoth 2004 [1, 2].

2 I den h r l ngtidsuppf ljningen ing r 69 pa-tienter som behandlats med en s kallad mikro-vaskul r dekompression. Unders kningen (en-k ter) bygger bland annat p fr gor om patien-ternas f rsta sjukv rdskontakter i samband med sjukdomsdebuten. I vrigt var unders kningen inriktad p att bed ma behandlingens resultat, sm rtlindrande effekt och stor del av patienternas f rsta sjukv rds-kontakter skedde med tandl kare vilket ligger till grund f r OCH DIAGNOSTIK Den klassiska sm rtattacken vid trigeminusneu-ralgi r kortvarig, vanligen n gra sekunder, men kan ibland fortg i n gon enstaka minut. r at-tacken mer l ngvarig r det ofta fr ga om hopade kortvariga attacker. Patienten r vanligtvis helt sm rtfri mellan attackerna men kan i sv ra fall ibland ha en dov kontinuerlig v rtattackerna r lokaliserade till en eller flera av trigeminusnervens utbredningsomr -den. De terkommer s gott som alltid inom samma omr de och oftast strikt p ena sidan av ansiktet.

3 Bilateral sm rta f rekommer, ven om det r typiska vid trigeminusneuralgi r att sm rtattackerna utl ses av olika former av loka-la stimuli; till exempel ber ring, tuggning, tand-borstning, rakning och tv ttning. Man brukar tala om triggning . Att tandborstning kan utl sa sm rtanfall leder i vissa fall till d lig tandhygien. Patienten v gar inte borsta t nderna av r dsla f r en ny attack. M nga patienter r ocks magra efter flera r av r dsla f r att tugga. The Inter-national Headache Society publicerade 2004 en klassifikation ver diagnostiska kriterier d r dia-gnosen trigeminusneuralgi uppfylls vid minst fyra av sju kriterier (fakta 2).F r att st lla en korrekt diagnos r det viktigt att ta en noggrann sm rtanamnes. Vid under-s kning av nervstatus b r man s rskilt g ra en noggrann sensorisk unders kning av ansiktet Trigeminusneuralgi viktigt med tidig diagnosFAKTA 1. TRIGEMINUSNEURALGI Trigeminusneuralgi tic douloureux karakteriseras av terkommande attacker av sv r sm rta i ansiktet som orsakas av dysfunktion i trigeminusnerven [3 6].

4 Tillst ndet kallades tidigare ofta f r idiopatisk eller essentiell trigeminusneuralgi. Trigeminusneuralgi r vanligare bland kvinnor n bland m n, och debuterar oftast i 60- rs ldern. Den internationella incidensen r cirka 4/100 000 [7]. Orsaken till prim r trigeminusneuralgi r att ettblodk rl ligger an mot nervroten i anslutning tillhj rnstammen [3 6, 8, 9]. Sekund r trigeminusneuralgi kan orsakas av exempel-vis multipel skleros eller tum r i bakre skallgropen [9]. SAMMANFATTAT I dag finnsdet flera effektiva s tt att hj lpapatienter som lider av trigeminus-neuralgi. F r patienten betyder en tidig diagnos att on diga och kostsamma behandlingar kan und-vikas samt att risken f r ett s mre behandlingsresultat minskar. Det kan dock vara sv rt att k nna igen sjukdomen tidigt eftersom symto-matologin ofta r diskret Accepterad f r publicering 27 februari Avs1 Avs1:107-04-18 & KLINIK TrigeminusneuralgiTANDL KARTIDNINGEN RG 99 NR 6 2007d r man testar kranialnervsfunktioner samt lilla hj rnans funktion.

5 Unders kningarna syftar till att uppt cka en sekund r trigeminusneuralgi som kan ha orsakats av till exempel en hj rntu-m r eller multipel skleros. Vid trigeminusneu-ralgi r sensibiliteten hos tidigare obehandlade patienter vanligen op verkad och man kan ofta hitta specifika triggerpunkter. L tt ber ring av dessa triggerpunkter utl ser sm rta i det omr de som f rs rjs av den drabbade ger ansiktshalva drabbas i cirka 60 procent och v nster ansiktshalva i cirka 40 procent av fallen [7]. Vanligen r bara en nervgren drabbad (80 %) men det finns patienter som har sm rtori tv eller samtliga tre grenar. Den gren som oftast r p verkad r nervus maxillaris, f ljd av nervus mandibularis. Minst vanligt r att nervus ophtal-micus p verkas (figur 1).R ntgenologisk utredningEn datortomografi eller helst magnetkameraun-ders kning med inriktning p bakre och meller-sta skallgropen g rs vanligtvis f r att utesluta se-kund ra former av trigeminusneuralgi p grund av till exempel multipel skleros eller tum rer.

6 BEHANDLINGSM JLIGHETERDet finns ett antal olika medicinska s v l som kirurgiska behandlingar vid trigeminusneuralgi. F rstahandsvalet vid medicinsk behandling r karbamazepin vanligen med en dos p 100 200 mgx3. Ofta ger detta en dramatiskt god effekt, tminstone de f rsta ren som patienten har sin sjukdom. Karbamazepin har en del biverkningar; till exempel yrsel, balansrubbning och tr tthet. Allergi mot karbamazepin r inte ovanligt. Al-ternativa mediciner r till exempel gabapentin, fenantoin och klonazepam, men den sm rtlind-rande effekten r oftast mindre den medicinska terapin sviktar eller be-gr nsas p grund av biverkningar b r man ver-v ga kirurgisk behandling. I dag finns huvudsak-ligen tre behandlingsformer att ta till: 1) perkutan behandling med glycerolblockad [11, 12] eller ballongkompression [13], 2) en st rre operation med unders kning av bakre skallgropen s kallad mikrovaskul r dekompression [4, 14] samt i utvalda fall 3) en stereotaktisk str lbehandling med s kallad gammakniv [15].

7 En versikt av metoderna har gjorts av Hansson & Linderoth i Tandl kartidningen 2004 [2].Eftersom den klassiska trigeminusneuralgin orsakas av en vaskul r p verkan p trigeminus-roten r det m jligt att i h g omfattning bota sjukdomen genom att flytta p blodk rlet ge-nom mikrovaskul r inneb r ett st rre ingrepp d r man ppnar bakre skallgropen och n r trigemi-nusrotens uttr de fr n hj rnstammen genom att g runt cerebellum och unders ka den s kallade ponsvinkeln. Man str var efter att uppn ett nytt l ge p blodk rlet utan st rning av trigeminus-roten. Det r resultatet av denna operation som studerats i materialet. Efter fem r var 81 procent av patienterna helt sm rtfria utan medicinering. Ytterligare 13 procent var sm rtfria med till gg av r dekompression r dock en ope-ration med potentiellt allvarliga risker. Det inne-b r att ven om komplikationer r mycket ovan-liga b r patienten vara motiverad och i somatiskt gott skick f r att genomg ingreppet.

8 Bland de aktuella patienterna intr ffade ett fall av cere-bell r bl dning med verg ende symtom och tre med verg ende balansproblem. En patient fick FAKTA 2. DIAGNOSTISKA KRITERIERThe International Headache Society:s klassifika-tion ver diagnostiska kriterier f r trigeminus-neuralgi (2004) blixtrande sm rta moderat till sv r intensitet duration vanligen sekundkort med sm rtfritt intervall g r i skov utbredning inom ett eller flera omr den av trigemi-nusnervens utbredning (vanligen unilateral) triggning av l tt ber ring, till exempel tuggning lindring av karbamazepin [11]. Figur 1. Utbredningsomr den f r trigeminus-nervens huvudgrenar: nervus ophtalmicus ,nervus maxillaris samt nervus mandibularis . Avs1 Avs1:207-04-18 & KLINIK Naddi et alTANDL KARTIDNINGEN RG 99 NR 6 2007en verg ende p verkan p facialisfunktionen, en fick en verg ende p verkan p trochlearis och tre fick ipsilateral h rselp l ngtidsuppf ljningen (efter i medeltal 6,8 r; 1 13 r) hade 16 patienter en kvarst ende l tt till m ttlig p verkan p ansiktssensibiliteten.

9 F rutom ett fall av sm rtsam f rnimmelse vid ansiktsber ring (dysestesi) rapporterades inga l ngvariga och best ende allvarliga ldre eller medicinskt sk ra patienter r alternativet med perkutana metoder som glyce-rolblockad eller ballongkompression att f redra. Dessa ingrepp r avsev rt mindre omfattande och kan mer j mf ras med en perifer blockad. De kom-plikationer som kan uppst kan dock bli allvarli-gare eftersom blockaden/kompressionen riktar sig mot trigeminusgangliet som ligger intrakrani-ellt i mellersta skallgropen. Detta n r man med en n l genom foramen ovale som r bel get i skall-basen. Gangliet tillfogas en m ttlig kemisk skada eller ett m ttligt kompressivt trauma som g r att signaltrafiken i trigeminussystemet f r ndras p grund av ett minskat sensoriskt neuronalt infl -de. Patienten blir sm rtfri under i medeltal 5 r, ibland betydligt l ngre [16, 17].Ingreppen g r att upprepa men varje glycerol-blockad eller ballongkompression ger en st rre eller mindre p verkan p ansiktssensibiliteten.

10 P verkan adderas vid upprepade behandlingar vilket begr nsar antalet m jliga behandlingar [16]. Vi har dock kunnat konstatera att vi med dessa b da tekniker oftast kan h lla en patient sm rtfri 10 15 r med upprepade behandlingar [16]. Tandl karkonsultationI v r unders kningsgrupp p 69 patienter hade 56 (81 %) s kt tandl kare i b rjan av sjukdoms-f rloppet. 40 patienter (58 %) genomgick ett el-ler flera ingrepp hos tandl kare p grund av sin sm rta i k kregionen innan diagnosen TN kon-staterades. De ingrepp som utf rts var bland an-nat rotfyllningar, utprovning av bettskenor, tand-extraktioner, amalgamsanering, nervblockader och slipning av t nder (figur 2). 16 patienter (23 %)som s kt tandl kare f r sina besv r fick ingen be-handling. Endast tv patienter (2,9 %) fick remiss till neurolog och ytterligare tv (2,9 %) h nvisa-des till v rdcentral av sin tandl det i dag finns flera effektiva s tt att hj lpa patienter som lider av trigeminusneuralgi r det angel get att diagnostisera dessa.