School Volunteer Program (SVP) Registration Form

1 School Volunteer Program (SVP) Registration FormVolunteers may not start service until they are cleared by the Rev. (05-20)1 Home PhoneEmailWorkCellGender: MaleFemaleEthnic Group: BlackWhiteHispanicAmerican IndianAsian/Pacific islanderMultiracialOtherDate of Birth//mmddyearEmergency Contact NameEmergency Contact #Are you Bilingual?NoYesLanguageAre you a parent/guardian/family member of (a) student(s) in this School ?YesNoIf you are an M-DCPS employee please provide your employee you are an M-DCPS student please provide your student ID you an active or former member of law enforcement, a firefighter, a Department of Children & FamilyServices employee, a judge, a state or assistant attorney, a prosecutor, a government employee with dutiesinvolving human resources, labor relations, code enforcement officers or a spouse or child of the foregoingcategories?

2 You ever entered a plea of Nolo Contendere (no contest), a plea of Guilty, been placed in pre-trialintervention Program or on probation, or been fined in a criminal proceeding? you ever received an adjudication of guilt, had adjudication withheld, had a criminal case result in anolle prosequi ("nol pros"), or had a criminal record sealed or expunged?YesNoIf you answered yes to any of the above, you must provide, when requested, a written explanation and certified Clerk of theCourt documents to the District Office, for each arrest. Any Volunteer with a criminal record will not be placed unless clearedby the School Volunteer Office, Human Resources and the Office of Professional SIGNING THIS form , I AM AGREEING TO A BACKGROUND CHECK BY M-DCPS AND I UNDERSTAND THATTHIS IS AN OFFICIAL DOCUMENT. I AM GIVING TRUTHFUL INFORMATION AND UNDERSTAND THAT GIVINGFALSE INFORMATION IS PUNISHABLE AS A MISDEMEANOR.

3 I ALSO ACKNOWLEDGE THAT I HAVE RECEIVEDAND READ THE SVP POLICIES AND Registration will not be considered as valid unless all sections are fully completed, and Registration has been signed and ALLOW 10 DAYS FOR Note Policy: A Volunteer 's service may be terminated at any time, at the discretion of either M-DCPS or the Volunteer . A Volunteer mustreport any criminal incident that may have occurred after the initial background check to the M-DCPS Volunteer District INFORMATION REQUIRED TO BE COMPLETED BY School ONLYI dentification was verified byTitleDate// Volunteer was placed at work location #Application approved for input bykeep copy of application on file for 2 years from above datePERSONAL INFORMATION: Please note: Name, address and date of birth must be accurate or clearance process will be information must be as it appears on official #Application Date//Social Security Number--**I acknowledge that I understand my Social Security Number is being collected for the use of state mandated background checks Address Apt.

4 #Zip CodeCityStateNameLastFirstMiddleSchool Volunteer Program (SVP) Registration FormVolunteers may not start service until they are cleared by the Rev. (05-20) Volunteer #2 Work Location Name:Placement information:Through what organization/agency are you volunteering?PTA/PTSAC ollege: Military: BranchOther:Take Stock in ChildrenBig Brothers Big SistersWomen of Tomorrow5000 Role ModelsVolunteer Placement Categories:Pre KElementary School (grades K - 5th)Middle School (grades 6th - 8th)Senior High School (grades 9th - 12th)K - 8 CenterCommunity SchoolAdult/VocationalChild CarePlace an X in the box next to each activity which you select for Volunteer serviceLevel 1 (L1 volunteering)BandDay ChaperoneClassroomClerical (Office)Exceptional StudentKAPOWL ibrary/MediaMusicPTA/PTSA PresidentPTA/PTSA TreasurerRoom ParentTutorSpecial Club SponsorStudent ServicesOther:Level 2 (L2 volunteering)Certified Volunteer (M-DCPS course required)Listener(Listeners course required)MentorOvernight ChaperoneOyente(Oyente course required)Phys.

5 Ed. Asst.(Middle School only)Level 2 volunteering requiresfingerprinting. Please see the schoolvolunteer coordinator for an officialfingerprint waiver de Inscripci n del Programa de Voluntarios Escolares (SVP)Los voluntarios no podr n iniciar sus servicios hasta que no tengan la aprobaci n del distrito de voluntarioINFORMACI N PERSONAL: Tenga en cuenta que el nombre, la direcci n y la fecha de nacimiento deben estar correctos o el proceso de aprobaci n se demorar .La informaci n personal debe constar tal y como aparece en los documentos favor tenga en cuenta la pol tica oficial: Los servicios de un(a) voluntario(a) pueden ser terminados en cualquier momento, a discreci nde las Escuelas P blicas del Condado de Miami-Dade o del (de la) voluntario(a). Un(a) voluntario(a) debe reportar cualquier incidente criminalque pudiese haber sucedido despu s de la verificaci n de los antecedentes a la Oficina de Voluntarios del Distrito de las Escuelas P blicasdel Condado de Rev.

6 (05-20)1 INFORMACI N REQUERIDA POR EL DISTRITO QUE SOLAMENTE LA ESCUELA PODR LLENARN ombre de la persona que verific la identificaci nSe asign al/ a la voluntario(a) al centro de trabajo #La solicitud se aprob para su procesamiento por parte deMantener la copia de la aplicaci n en el archivo por espacio de dos a os a partir de que fue fechadaCargoAL FIRMAR ESTE FORMULARIO INDICO QUE ESTOY DE ACUERDO EN QUE LAS ESCUELAS P BLICAS DEL CONDADO DEMIAMI-DADE VERIFIQUEN MIS ANTECEDENTES Y ENTIENDO QUE ESTE ES UN DOCUMENTO OFICIAL. ESTOYPROPORCIONANDO INFORMACI N VERAZ Y ENTIENDO QUE EL PROPORCIONAR INFORMACI N FALSA ES PUNIBLECOMO UN DELITO MENOR. TAMBI N DOY FE DE HABER RECIBIDO Y LE DO LA POL TICA OFICIAL Y LAS DIRECTRICES DELPROGRAMA DE VOLUNTARIOS solicitud no se considerar v lida a menos que se llenen completamente todas las secciones y la solicitud se haya firmado y FAVOR, TENGA EN CUENTA QUE EL PROCESO DE APROBACI N TOMA 10 D Es usted biling e?

7 IdiomaNoS Es usted un padre de familia/tutor(a)/familiar de (un) estudiante(s) en esta escuela?Si es usted un(a) empleado(a) de las Escuelas P blicas del Condado de Miami-Dade, por favor, proporci nenos sun mero de NoSi es usted un estudiante de las Escuelas P blicas del Condado de Miami-Dade, por favor, proporci nenos su n merode identificaci n estudiantil. Es usted miembro activo o ha sido miembro de alguna agencia del cumplimiento de la ley o del cuerpo de bomberos,empleado del Departamento de Servicios para Ni os y Familias, un(a) juez(a), un(a) fiscal auxiliar estatal o del distrito,un(a) fiscal, un empleado del gobierno con debers relacionados con los recursos humanos, con las relaciones laborales,con los oficiales del cumplimiento de los c digos o esposo(a) o hijo(a) de alguien comprendido en las categor asanteriormente mencionadas?S Ha recibido en alg n momento una sentencia definitiva de culpable, se le ha retenido la sentencia definitiva o hatenido un caso criminal que ha resultado en un "nolle prosequi" o "nol pros" (o abandono de la acci n judicial) o sele ha sellado o borrado un expediente criminal?

8 Si ha respondido "s " a cualquiera de las preguntas anteriores, deber presentar a la Oficina del Distrito, cuando se le pida,una explicaci n por escrito, as como una copia de la disposici n de la corte certificada por el Secretario del Juzgado (Clerkof the Court) por cada uno de los arrestos. Cualquier voluntario que tenga antecendentes criminales no se asignar a menosque la Oficina de Voluntarios Escolares ( School Volunteer Office), Recursos Humanos (Human Resources) y la Oficina deNormas Profesionales (Office of Professional Standards) lo aprueben. Ha presentado en alg n momento una declaraci n de "nolo contendere" (ni culpable, ni inocente) o unadeclaraci n de culpabilidad, ha sido asignado(a) a un programa de intervenci n previo a juicio o recibido libertadcondicional (probation) o se le ha multado en un proceso criminal?S NoS No*Reconozco y entiendo que cuando se me pide mi n mero de seguro social es para que se use solamente para cumplir con el mandatodel estado en la verificaci n de antecedentes.

9 *N mero del Seguro social--Fecha de solicitud//Sexo: MasculinoIndio norteamericanoAsi tico/Isle o del Pac ficoOtroFemeninoGrupo tnico: NegroBlancoHispanoMultirracialFecha deNacimiento//MesD aA oPersona con quien comunicarse en caso de emergenciaN mero de tel fonoTel fono de la casaCorreo electr nicoTel fono del trabajoCelularDirecci n # de digo PostalCiudadEstadoNombreApellidoNombreSe gundo nombreFM-1764S Rev. (05-20)2 Nombre del centro de trabajo:Informaci n sobre la asignaci n: Mediante cu l organizaci n/agencia presta sus servicios voluntarios?PTA/PTSAN ombre del "college"Militar de los : (Rama)Otro:Take Stock in ChildrenBig Brothers Big SistersWomen of Tomorrow5000 Role ModelsCategor as para la asignaci n de los voluntarios:PrekindergartenEscuela primaria (grados K - 5 )Escuela intermedia (grados 6 - 8 )Escuela secundaria "senior" (grados 9 - 12 )Centro K - 8 Escuela ComunitariaAdulto/VocacionalCuidado de ni osEscriba una X en el cuadro junto a cada una de las actividades que seleccione para prestar servicios n/Chaperona (durante el d a)AulaOficinaEstudiantes excepcionalesKAPOWB iblioteca/Medios audiovisualesM sicaPresidente de la PTA/PTSA Tesorero de la PTA/PTSAP adrinos de aulasTutor(a)Patrocinador(a) de club especialServicios para estudiantesOtro.

10 Voluntario certificado(Se requiere un curso ofrecido por las M-DCPS)Listeners(Se requiere un curso de Listeners en ingl s)MentorChaper n/Chaperona (la noche entera)Oyentes(Se requiere un curso de Oyentes en espa ol)Auxiliar de educaci n f sica/auxiliar atl tico(Escuelas intermedias solamente)El Nivel 2 de voluntario requiere huellas favor, vea al/a la coordinador(a) de voluntariosescolares para que le proporcione el formulario oficialde renuncia de las huellas de Inscripci n del Programa de Voluntarios Escolares (SVP)Los voluntarios no podr n iniciar sus servicios hasta que no tengan la aprobaci n del distrito de voluntarioNivel 1(L1 ofrecerse de voluntario(a) para)Nivel 2(L2 ofrecerse de voluntario(a) para)F m Enskripsyon pou Pwogram (SVP) Volont Lek lVolont pakab K manse s vis toutotan distri a pa apwouve Volont ENF MASYON P SON L: Silvoupl note: Non, adr s ak dat ou f t la dwe k r k oubyen pwosedi pou apwobasyon an ap pran plis tan.