1) DATOS DEL EXTRANJERO/A

1 Solicitud de autorizaci n de residencia de larga duraci n o de larga duraci n-UE (LO 4/2000 y RD 557/2011) EX-11 1) DATOS DEL EXTRANJERO/A PASAPORTE -- - 1er Apellido 2 Apellido Nombre Sexo(1) H M Fecha de nacimiento(2) Lugar Pa s Nacionalidad Estado civil(3) S C V D Sp Nombre del padre Nombre de la madre Domicilio en Espa a N Piso Localidad Provincia Tel fono m vil E-mail Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS T tulo(4) S NO Hijas/os a cargo en edad de escolarizaci n en Espa a 2) DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE PRESENTACI N DE LA SOLICITUD(5) Nombre/Raz n Social DNI/NIE/PAS Domicilio en Espa a N Piso Localidad Provincia Tel fono m vil E-mail Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS T tulo(4) 3)

2 DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES Nombre/Raz n Social DNI/NIE/PAS Domicilio en Espa a N Piso Localidad Provincia Tel fono m vil E-mail CONSIENTO que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electr nicos (6) Espacios para sellos de registro DIRIGIDA A ..C digo PROVINCIA ..EX - 11 Nombre y apellidos del 4) TIPO DE AUTORIZACI N SOLICITADA(7) RESIDENCIA LARGA DURACI N Titular de autorizaci n de residencia por reagrupaci n familiar cuando el reagrupante es titular o accede a residencia larga duraci n o larga duraci n-UE (art.

3 58) Supuesto general 5 a os de residencia continuada en Espa a (art. ) Residente en Espa a en los 2 a os inmediatamente anteriores y 3 m s en otro EM, con tarjeta azul-UE (art. ) Residente beneficiario de pensi n contributiva de jubilaci n (art. ) Residente beneficiario de incapacidad permanente absoluta o gran invalidez (art. ) Residente en los tres a os inmediatamente anteriores a la solicitud, >18 a os y nacido en Espa a (art. ) Espa ol de origen que haya perdido la nacionalidad espa ola (art. ) Residente tutelado por entidad p blica 5 a os consecutivos inmediatamente anteriores a la mayor a de edad (art.

4 Ap tridas o refugiados en territorio espa ol reconocido el respectivo estatuto ( ) Titular de autorizaci n de residencia de larga duraci n-UE en otro Estado miembro (art. 155) Familiar de titular de autorizaci n de residencia de larga duraci n-UE en otro Estado miembro (art. 156) Titular de autorizaci n de residencia de larga duraci n que ha cesado en tal condici n (art. 158) Menor nacido en Espa a hijo de titular de residencia de larga duraci n ( ) ( especificar) RESIDENCIA LARGA DURACI N-UE Supuesto general 5 a os de residencia continuada en Espa a, con recursos econ micos y seguro de enfermedad (art.)

5 Residente en Espa a con autorizaci n anterior de estancia por estudios, intercambio o pr cticas no laborales que computa al 50% (art. ) Residente en Espa a en los 2 a os inmediatamente anteriores y 3 m s en otro EM, con tarjeta azul-UE (art. ) Titular de residencia de larga duraci n-UE en otro Estado miembro que renuncia a la misma (art. 157) Titular de autorizaci n de residencia de larga duraci n-UE que ha cesado en tal condici n (art. 160) ( especificar) .., a .. de .. de .. FIRMA DEL SOLICITANTE (o representante legal, en su caso) EX - 11 INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACI N RELLENAR EN MAY SCULAS CON BOL GRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A M QUINA SE PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO (1) Marque la opci n que proceda.

6 Hombre / Mujer (2) Rellenar utilizando 2 d gitos para el d a, 2 para el mes y 4 para el a o, en este orden (dd/mm/aaaa) (3) Marque la opci n que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado (4) Indique el t tulo en base al cual se ostenta la representaci n, por ejemplo: Padre/Madre del menor, Administrador nico, Consejero (5) Rellenar s lo en el caso de ser persona distinta del solicitante. (6) Conforme a la DA 4 del RD 557/2011, est n obligados a la notificaci n electr nica, aunque no hayan dado su consentimiento, las personas jur dicas y los colectivos de personas f sicas que, por su capacidad econ mica o t cnica, dedicaci n profesional u otros motivos acreditados, tengan garantizado el acceso y disponibilidad de los medios tecnol gicos precisos.

7 Si usted no est incluido en alguno de los colectivos mencionados, se le notificar por esta v a nicamente si marca la casilla de consentimiento. En ambos casos la notificaci n consistir en la puesta a disposici n del documento en la sede electr nica del Ministerio de Pol tica Territorial y Funci n P blica ( ). La notificaci n se realizar a la persona cuyos DATOS se indiquen en el apartado domicilio a efectos de notificaciones o, en su defecto, al solicitante. Para acceder al contenido del documento es necesario disponer de certificado electr nico asociado al DNI/NIE que figure en el apartado domicilio a efecto de notificaciones.

8 Es conveniente adem s que rellene los campos tel fono m vil o e-mail para tener la posibilidad de enviarle un aviso (meramente informativo) cuando tenga una notificaci n pendiente. (7) Marque la opci n que corresponda. La informaci n espec fica sobre tr mites a realizar y documentaci n que debe acompa ar a este impreso de solicitud para cada uno de los procedimientos contemplados en el mismo, as como la informaci n sobre las tasas que conlleva dicha tramitaci n (HOJAS INFORMATIVAS), se encuentra disponible en cualquiera de las siguientes direcciones Web: De conformidad con lo establecido en el Reglamento General de Protecci n de DATOS , Reglamento (UE)

9 2016/679 del parlamento europeo y del Consejo de 27 de abril del 2016, se informa que los DATOS que suministren los interesados en este formulario necesarios para resolver su petici n pasar n a formar parte del tratamiento Autorizaciones de residencia y trabajo a extranjeros , cuyos destinatarios ser n los rganos de la Administraci n General del Estado con competencias en extranjer a, siendo responsables del mismo la Direcci n General de Migraciones, la Direcci n General de la Polic a y las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno. Los interesados podr n ejercer sus derechos de acceso, rectificaci n, supresi n, limitaci n del tratamiento, portabilidad, oposici n, as como a no ser objeto de decisiones basadas en el tratamiento automatizado de sus DATOS , cuando proceda, ante la Direcci n General de Migraciones, calle Jos Abascal 39, 28003 Madrid, o en las direcciones de correo electr nico.

10 Y As mismo tendr n derecho a presentar una reclamaci n ante la Agencia Espa ola de Protecci n de DATOS , Los modelos oficiales podr n ser reproducidos por cualquier medio de impresi n. Estar n disponibles, adem s de en las Unidades encargadas de su gesti n, en la p gina de informaci n de Internet del Ministerio Inclusi n, Seguridad Social y Migraciones: IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA