15271 Formulaire declaration initiale cerfa1 - Accueil

1 1 declaration initiale D UNE INSTALLATION CLASSEE RELEVANT DU REGIME DE LA declaration Article R512-47 du code de l environnement 1- DECLARANT Personne morale Personne physique : Madame Monsieur Nom Raison sociale ou nom et pr noms pour une personne physique Forme juridique N SIRET Pour une personne morale Le cas ch ant Adresse N et voie ou lieu-dit Compl ment d adresse Code postal Commune Pays.

2 Si le d clarant r side l tranger Province ou r gion trang re T l phone Portable Fax (facultatif)CourrielSignataire de la d claration (pour une personne morale)Nom Pr noms Qualit 2- INFORMATIONS GENERALES CONCERNANT L INSTALLATIONN SIRETE nseigne ou nom usuel du site Adresse de l installation : identique celle du d clarant (mentionn e ci-dessus) Si diff rente : N et voie ou lieu-dit Compl ment d adresse Code postal Commune T l phone Portable Fax (facultatif)CourrielN 15271 *022 Description g n rale de l installation (pr sentation de l activit exerc e sur le ) :Sur le site de l installation, le d clarant exploite d j au moins : une installation class e relevant du r gime d autorisation.

3 Oui Non Si oui, le projet est consid r r glementairement comme une modification de l autorisation (article R512-33-II du code de l environnement) et il sera soumis l avis de l inspection des installations class es. Joindre une note pr cisant l interaction ("connexit ") de la nouvelle installation avec les installations existantes. une installation class e relevant du r gime d enregistrement : Oui Non une installation class e relevant du r gime de d claration : Oui Non 33- IMPLANTATION DE L INSTALLATION 3-1 CADASTRE ET PLANS L installation est implant e sur le territoire de plusieurs d partements : Oui Non Si oui, pr ciser les num ros des d partements concern s : L installation est implant e sur le territoire de plusieurs communes : Oui Non Si oui, pr ciser les noms des communes concern es :Le d clarant joint la d claration les plans suivants.

4 Un plan de situation du cadastre jour dans un rayon de 100 m, Un plan d ensemble jour l chelle de 1/200 au minimum, accompagn de l gendes et descriptions permettant de se rendre compte des dispositions mat rielles de l installation et indiquant l affectation, jusqu 35 m tres au moins de celle-ci, des constructions et terrains avoisinants ainsi que les points d eau, canaux, cours d eau et r seaux enterr s (un plan jusqu au 1/1000 est admis sous r serve que les l ments pr cit s restent lisibles).3-2 PERMIS DE CONSTRUIRE La mise en uvre de l installation n cessite un permis de construire : Oui Non Si oui, le d clarant s engage d poser sa demande de permis de construire en m me temps qu il adresse la pr sente d claration (article L512-15 du code de l environnement).

5 44 NATURE ET VOLUME DES ACTIVITES Num ro de la rubrique Alin a D signation de la rubriqueCapacit de l activit Unit R gime1(D ou DC)Les rubriques de la nomenclature des installations class es sont consultables sur le site internet AIDA : Commentaires (notamment, pour les rubriques de la nomenclature des installations class es dont la capacit est exprim e en quivalent , pr ciser le d tail des calculs) : 1 D : R gime de d claration, DC : R gime de d claration avec contr le p riodique. 55 PRESENTATION DES MODES D EXPLOITATION 5 - 1 MODES ET CONDITIONS D UTILISATION, D EPURATION ET D EVACUATION DES EAUX RESIDUAIRES, EFFLUENTS ET DES EMANATIONS DE TOUTE NATURE a) Pr l vement d eau pour l exploitation de l installation class e : Oui Non Si oui, pr ciser le ou les modes de pr l vement de l eau : r seau public de distribution d eau : volume maximum annuel en m3 : milieu naturel (hors forage souterrain) : volume maximum annuel en m3 : forage souterrain : volume maximum annuel en m3 : de plus de 10 m tres de profondeur autres, pr ciser : b) Rejet d eaux r siduaires issues de l exploitation de l installation class e.

6 Oui Non Si oui, pr ciser : Origine et nature des eaux r siduaires : 6 Exutoire des eaux r siduaires : r seau d assainissement collectif avec station d puration milieu naturel ou r seau d assainissement collectif d pourvu de station d puration s il y a traitement (ou pr -traitement) sur site des eaux r siduaires avant rejet, pr ciser le traitement : volume maximum annuel rejet dans le milieu naturel en m3 : Autres commentaires sur les rejets d eaux r siduaires : c) Epandage de d chets, effluents ou sous-produits sur ou dans des sols agricoles : Oui Non Si oui, pr ciser : Origine et nature des mati res pandues : 7 lots PAC2 faisant partie du plan d pandage (pour chaque exploitant et/ou pr teur, pr ciser son nom, son num ro PACAGE3 et les num ros d lots correspondants) : Surface totale du plan d pandage en ha (calcul e sur la base de la SAU4) : Q : Quantit d azote pandue inscrite au plan d pandage (en kg N) A1 : dont pandue sur les terres de l exploitation (kg N) A2 : dont pandue sur les terres mises disposition par un tiers (kg N) B1 : dont produite sur l installation (kg N) B2 : dont provenant de tiers (kg N) (A1+A2 = Q) Capacit de stockage des mati res pandues (en mois) : d) Rejets l atmosph re (fum es, gaz, poussi res, ) : Oui Non Si oui, pr ciser.

7 Origine et nature des rejets : 2 PAC : Politique agricole commune 3 Num ro PACAGE : il s'agit du num ro d'identification attribu tout exploitant agricole pour sa d claration PAC 4 SAU : Surface agricole utile 8S il y a des dispositifs de captation ou de traitement sur site avant rejet, pr ciser : Autres commentaires sur les rejets l atmosph re :5 - 2 ELIMINATION DES DECHETS ET RESIDUS DE L EXPLOITATION Types de d chets et r sidus issus de l exploitation et fili re de valorisation ou limination (pr ciser) : Collecte des d chets par le service public de gestion des d chets : Oui Non 95 - 3 DISPOSITIONS PREVUES EN CAS DE SINISTRE Capacit en eau pour la lutte contre l incendie : Prise d eau sur le r seau incendie public Autre (pr ciser) : Autres moyens de secours et de protection dont dispose le d clarant (pr ciser) : 106 DEMANDE D AGREMENT DE L'EXPLOITANT D'UNE INSTALLATION DE TRAITEMENTDE DECHETS en application de l'article L541-22 du code de l'environnement Il s agit d une installation class e de traitement de d chets (hors collecte5 des d chets) soumise d claration et n cessitant un agr ment en application de l article L541-22 du code de l environnement (valorisation de d chets d ) : Oui Non Si oui, pr ciser.

8 D chets traiter Fili re de traitement Nature des d chets Codification d chets Type de traitement Codification du traitement Quantit s maximales Commentaires (pr ciser notamment le ou les types d agr ments de traitement de d chets demand s) : 5 Rappel : Les agr ments autres que ceux relatifs au traitement de d chets et n cessaires en application de l'article L541-22 (collecteurs de d chets de pneumatiques, collecteurs d'huiles usag ) ne sont pas g r s par la pr sente d claration. 117 NATURA 2000 En r f rence notamment : aux rubriques de la nomenclature pr cis es au point 4 ci-dessus et aux listes mentionn es au III de l article L414-4 du code de l environnement (liste nationale ou listes locales d finies par arr t s pr fectoraux),le projet est soumis valuation des incidences Natura 2000 : Oui Non Si oui, joindre votre valuation des incidences Natura 2000.

9 8 PRESCRIPTIONS APPLICABLES Le d clarant confirme qu il a pris connaissance des prescriptions g n rales applicables aux activit s objet de la pr sente d claration et notamment des ventuelles distances d loignement qui s imposent pour l implantation de l installation. Demande de modification de certaines prescriptions applicables l installation : Oui Non Si oui, joindre votre demande de modification. Fait le Signature du d clarant