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1 Infecciones bacterianas de la piel 17 y tejidos blandos J. Saavedra Lozano, M. Santos Sebasti n, F. Gonz lez, T. Hern ndez Sampelayo Matos, Navarro G mez Secci n de Enfermedades Infecciosas Pedi tricas. Hospital General Universitario Gregorio Mara n. Madrid INTRODUCCI N Y Algunos factores que pueden alterar DEFINICIONES este equilibrio y favorecer las Infecciones La piel y sus anejos constituyen la cut neas son la humedad, el aumento de principal barrera estructural de defensa temperatura, diversas enfermedades o del organismo frente a agentes externos, inmunosupresi n, o el uso de antibi ticos. estando formada por 3 capas: epidermis, En este cap tulo, salvo comentario expre- capa verdaderamente protectora, m s so, vamos a referirnos a ni os sin patolo- superficial y avascular; dermis, y tejido g a de base. celular subcut neo (TCS), capas m s pro- fundas y con riego sangu neo. Existe un PATOGENIA. constante equilibrio entre microorganis- Las manifestaciones cut neas de una mo y hu sped, de manera que la elimina- infecci n bacteriana pueden producirse ci n de ese equilibrio puede favorecer el por varios mecanismos fundamentales.

2 Desarrollo de infecci n(1). Infecci n local primaria con replica- Defensas del hu sped. Integridad de ci n in situ de la bacteria, como imp - la barrera cut nea (factor m s impor- tigo. tante: dermatitis at pica, varicela o Exotoxinas circulantes: s ndrome de heridas, favorecen el desarrollo de la piel escaldada estafiloc cica. infecci n), flora saprofita (flora resi- Mecanismos inmunol gicos, como dente, especialmente Staphylococcus vasculitis en infecci n estreptoc cica. coagulasa negativos, Propionebacte- Afectaci n de la piel como parte de un rium o Corynebacterium), cidos gra- cuadro sist mico: sepsis meningoc - sos, inmunidad. cica. Virulencia del microorganismo. Colo- Manifestaci n de una coagulopat a nizaci n cut nea por flora transitoria intravascular diseminada, como ocu- (piel con soluci n de continuidad, con- rre tambi n en las sepsis meningoc - tacto con personas colonizadas), toxi- cia o en alguna Infecciones por Ric- nas, etc. kettsia. 160 Protocolos diagn stico-terap uticos de la AEP: Infectolog a pedi trica TABLA I.

3 Tipo de infecci n cut nea y de partes blandas seg n la localizaci n. Tipo de infecci n Localizaci n Imp tigo, SPES Epidermis Ectima Epidermis y dermis Foliculitis Fol culo piloso-superficial For nculo, ntrax Fol culo piloso-profundo Hidrosadenitis Fol culo piloseb ceo gl ndulas apocrinas Erisipela Dermis-TCS. Celulitis Dermis-TCS (m s profunda). Fascitis necrotizante Fascia profunda (Pio) Miositis M sculo Linfangitis Vaso linf tico Paroniquia Absceso superficial dedo TCS: tejido celular subcut neo. Las Infecciones de piel y partes blan- Infecciones de piel con menos frecuencia das se definen seg n la localizaci n de las son S. agalactiae (SGB) (< 3 meses), baci- mismas independientemente del microor- los gran negativos (BGN) ( Infecciones ganismo que las produce (Tabla I). As , perirrectales, inmunodeprimidos, infec- las Infecciones de piel afectan a la epider- ci n nosocomial), Clostridium u otros mis, dermis o TCS, mientras que las infec- anaerobios (fascitis necrotizante tipo 1), ciones de partes blandas afectan a la fas- y otras bacterias oportunistas, incluyen- cia profunda o al m sculo.

4 Do micobacterias at picas. En ciertas cir- cunstancias, como mordeduras o ciertas ETIOLOG A heridas, la infecci n puede ser polimicro- Las bacterias m s importantes como biana(4). flora transitoria de la piel, y por lo tanto, implicadas en Infecciones cut neas, son EPIDEMIOLOG A. S. aureus y S. pyogenes. Como ejemplo, Las Infecciones de piel y tejidos blan- hasta un 20-40% de adultos sanos presen- dos son una de las Infecciones m s pre- tan colonizaci n nasal por S. aureus, y un valentes en la poblaci n pedi trica por su 20% perineal(2), pero s lo contaminan de facilidad de diseminaci n y la frecuencia forma transitoria el resto de zonas del con la que los ni os presentan lesiones organismo. Por el contrario, en pacientes cut neas. con dermatitis at pica, la recuperaci n de En los ltimos a os se ha descrito a S. aureus de la piel alcanza un 70-90% de nivel mundial un aumento de la inciden- los casos(3). Otras bacterias que producen cia de Infecciones de piel y partes blan- Infecciones bacterianas de la piel y tejidos blandos 161.

5 Das producidas por S. aureus meticilin- puesta al tratamiento emp rico o recidiva, resistente adquiridas en la comunidad bien por la necesidad de un diagn stico (SAMR-C), especialmente en la pobla- preciso ante cuadros potencialmente gra- ci n pedi trica(5-12), con frecuencia sin fac- ves (s ndrome de Stevens-Johnson o ecti- tores de riesgo asociados. Esta inciden- ma gangrenosa en pacientes neutrop ni- cia es especialmente elevada en Am ri- cos), pueden ser necesarios estudios ca, mientras que en Europa y Espa a pare- micro-biol gicos (tinci n, cultivo y estu- ce ser mucho menor(13). En Espa a, por dio de sensibilidad) o histol gicos(4). Es ahora, s lo se han descrito casos aislados importante valorar la profundidad de la de Infecciones por SAMR-C, la mayo- lesi n, si existe necrosis asociada, signos r a en ni os inmigrantes procedentes de de afectaci n sist mica y la presencia de Sudam rica(7,9,14). A diferencia de SAMR factores de riesgo de mala evoluci n(6). nosocomial, SAMR-C es sensible a cier- En pacientes que presenten s ntomas de tos antibi ticos no b-lact micos, como afectaci n sist mica se debe realizar macr lidos, clindamicina, cotrimoxazol, hemocultivo, hemograma, y determinar fluoroquinolonas y tetraciclinas(8,9,11,15).

6 Equilibrio cido base, prote na C reacti- Las Infecciones producidas por va, creatinina y creatinina-fosfoquinasa(18). SAMR-C podr an ser m s graves en rela- En poblaciones con alta incidencia de ci n con la producci n de la toxina leu- SAMR, la recogida de muestras de la cocidina de PantonValentine(5-7), favore- lesi n o de un exudado nasal puede orien- ciendo la aparici n de lesiones necr ti- tar el diagn stico y el tratamiento(6,8). cas(7,11,15,16). Actualmente no existe evidencia sufi- TRATAMIENTO. ciente como para recomendar la detecci n Como norma general, hay que usar un sistem tica de portadores nasales de antibi tico que cubra adecuadamente S. SAMR en pacientes hospitalizados ni en aureus y S. pyogenes(19). En Infecciones familiares de enfermos con SAMR, ni superficiales, poco extensas, podr a utili- para la administraci n de antibi ticos t pi- zarse un antibi tico t pico(18) como cido cos para la erradicaci n de los portadores fus dico, mupirocina o retapamulina. De nasales de SAMR para la prevenci n de ellos, retapamulina parece ser efectivo en infecci n nosocomial(11,12,15).

7 Infecciones producidas por S. aureus La prevenci n de las Infecciones por mupiroc n-resistentes, e incluso SAMR(20). SAMR-C debe basarse en mediadas de As , en brotes de imp tigo, la resistencia higiene general y aislamiento(11,12,17). de S. aureus frente a cido fus dico pue- de ser muy elevada(21). De los antibi ticos DIAGN STICO de uso sist mico m s comunes, tanto las El diagn stico de la mayor a de las penicilinas con buena cobertura para S. Infecciones cut neas es cl nico, dado que aureus (amoxicilina-clavul nico o peni- muchas de estas Infecciones presentan cilinas antiestafiloc cicas), como las cefa- caracter sticas patognom nicas. Sin losporinas de 1 y 2 generaci n son apro- embargo, en ocasiones, bien por mala res- piadas(18). En general, deber an adminis- 162 Protocolos diagn stico-terap uticos de la AEP: Infectolog a pedi trica trarse los antibi ticos de menor espectro Imp tigo no bulloso (contagioso). y con mejor perfil farmacocin tico. En Forma de imp tigo m s frecuente (70%).

8 Caso de identificaci n posterior del micro- que precisa soluci n de continuidad (heri- organismo y su sensibilidad antimicrobia- das, picaduras, varicela). Se caracteriza na, deber a ajustarse el tratamiento anti- por lesiones vesiculo-pustulosas con base bi tico (ver tabla II). Cuando existe ante- eritematosa, que evolucionan a costras cedente de reacci n anafil ctica compro- amarillentas (melic ricas), especialmen- bada o sospechada frente a -lact micos, te en cara y extremidades. La bacteria podr an usarse macr lidos (20-30% resis- m s frecuentemente implicada es S. tencias(22)) o clindamicina (mala toleran- aureus(18,21), aunque la presentaci n cl - cia oral; 3-5% de resistencia frente S. pyo- nica es indistinguible del producido por genes). En reci n nacidos y lactantes S. pyogenes. Estas cepas de S. pyogenes peque os es importante administrar cober- son, normalmente, diferentes de las que tura para enterobacterias; en este caso producen faringitis aguda, pudiendo indu- cefazolina o cloxacilina + gentamicina o cir glomerulonefritis postestreptoc cica, cefotaxima ser a un tratamiento adecua- aunque no fiebre reum tica (algunos auto- do.)

9 Clindamicina (o cotrimoxazol) son los res lo cuestionan(25)). No parece que el antibi ticos de elecci n ante la sospecha tratamiento antibi tico prevenga estas o confirmaci n de SAMR-C. En casos de complicaciones(18). El diagn stico dife- infecci n grave por esta bacteria habr a rencial conviene hacerlo con dermatitis que considerar el uso de vancomicina o de contacto, Infecciones virales (herpes, linezolid hasta conocer la sensibilidad. varicela) o sarna, aunque todas ellas pue- Por ltimo, en Infecciones invasivas gra- den desarrollar imp tigo por sobreinfec- ves por S. pyogenes, podr a ser convenien- ci n bacteriana. Este tipo de imp tigo te utilizar la combinaci n de un -lact - suele resolverse espont neamente sin tra- mico y clindamicina(23). tamiento y sin dejar cicatriz en unas 2. semanas. El tratamiento t pico (o sist - Infecciones bacterianas mico, si muy extenso) acelera su reso- LOCALES O PRIMARIAS luci n. En caso de imp tigo de repetici n, la descolonizaci n nasal con antibi ticos IMP TIGO t picos (mupirocina, 3 veces al d a).

10 Se define como infecci n de la epi- durante 2-5 d as puede disminuir la fre- dermis, y es la infecci n cut nea m s fre- cuencia de los mismos(26). cuente en pediatr a. Su m xima inciden- Imp tigo ampolloso. Se caracteriza cia ocurre entre los 2-5 a os de edad. Esta por lesiones ampollosas, muy fr giles, que infecci n se asocia a pobre higiene y haci- al romperse dejan una zona eritematosa. namiento, y se disemina con facilidad, Este tipo de imp tigo ocurre m s en ni os por lo que el lavado de manos y otras peque os, no precisa soluci n de conti- medidas preventivas son importantes para nuidad, y la bacteria implicada es S. evitar brotes(24). No suele dar cl nica sis- aureus productora de una toxina exfolia- t mica. tiva que act a a nivel intraepid rmico(27)). Infecciones bacterianas de la piel y tejidos blandos 163. TABLA II. Antibi ticos m s frecuentemente administrados en Infecciones de piel y partes blandas. Antibi tico Ruta Dosis Frecuencia Comentarios Formulaci n (mg/kg/d a).