¿Cómo hago el diagnóstico de Hipertensión Arterial

1 C mo hago el diagn stico de Hipertensi n Arterial ? Miguel Angel Arnolt Hospital Provincial de Rosario, Santa Fe, Argentina El diagn stico de hipertensi n Arterial se basa en tomas de consultorio de la presi n Arterial . Un paciente es hipertenso cuando presenta en forma repetida cifras 140-90mmHg en el consultorio m dico. Veamos ahora qu dicen las gu as internacionales al respecto. El JNC VI establece que el diagn stico de hipertensi n Arterial debe estar basado en el promedio de 2 o m s visitas despu s de una inicial de screening y que lecturas adicionales deber an ser tomadas en cada visita si las 2 primeras difieren en > 5 mmHg [1]. Las gu as de la WHO/ISH recomiendan que el diagn stico de la hipertensi n Arterial est basado en m ltiples tomas de presi n Arterial , tomadas en varias ocasiones separadas [2] y la Sociedad Brit nica de Hipertensi n Arterial recomienda realizar 2 o m s lecturas en cada visita en hasta 4 ocasiones diferentes [3]. Como se ve en todos los casos se enfatiza la importancia de varias tomas de presi n Arterial y en ocasiones diferentes y esto es debido a la disminuci n de las cifras con las tomas sucesivas, lo que est relacionado con el fen meno de alerta que presentan los pacientes y con el fen meno de regresi n a la medida.

2 Otro hecho de importancia a tener en cuenta es la variabilidad de la presi n Arterial y su influencia en el diagn stico de la misma. Actualmente aparte de las tomas de consultorio, existen otros 2 tipos de toma de la presi n Arterial que tienen importancia en el diagn stico de la misma, el monitoreo ambulatorio de la presi n Arterial de 24 hs (MAPA) y los autocontroles domiciliarios. Nos referiremos a ellos haciendo previamente una breve revisi n de los diferentes tipos de aparatos que disponemos en la actualidad para tomar la presi n Arterial . Aparatos para la toma de la presi n Arterial El tradicionalmente utilizado y considerado el m s exacto, es el esfingoman metro de mercurio, pero debido a la toxicidad de esta sustancia, el mismo est condenado a desaparecer de nuestros consultorios y de hecho ya ha sido prohibido en algunos pa ses europeos (Holanda) [4]. En su lugar quedan los anaeroides que deben ser rechequeados peri dicamente para convalidar su exactitud, pero el futuro est indudablemente en los aparatos autom ticos con printer, o memoria, o transmisi n telef nica a la oficina del m dico [4].

3 En cuanto a los monitores ambulatorios para realizar el MAPA, los hay excelentes y de diversos tipo, algunos de los cuales utilizan el m todo oscilom trico y otros el auscultatorio. Es de remarcar que de todos los aparatos anteriormente nombrados, solamente debemos utilizar los que est n validados por la Asociaci n para el Avance de Instrumentos M dicos (AAMI) y por la Sociedad Brit nica de Hipertensi n Arterial (BSH) y que son los menos, teniendo en cuenta la numerosa oferta existente en el comercio. Tipos de toma de presi n Arterial Son 3, la presi n Arterial de consultorio, el MAPA y los autocontroles domiciliarios. Presi n Arterial de consultorio Es la metodolog a que ha sido utilizada tradicionalmente para el diagn stico de esta patolog a. La mayor a de la evidencia existente est basada en este tipo de toma. Sus valores de normalidad son < 140-90 mmHg. Sin embargo presenta una serie de desventajas que pasamos a enumerar. 1- Disminuye sus valores con las tomas sucesivas, fen meno conocido como regresi n a la media, lo que ha significado clasificar como hipertensos a pacientes que realmente no lo son.

4 No observa la variabilidad de la presi n Arterial , debemos tener en cuenta que la presi n Arterial sist lica puede variar 30mmHg y la diast lica 23mmHg con las diferentes actividades que diariamente desarrolla un paciente [5]. Esta variabilidad tiene importancia pues implica mayor lesi n de rgano blanco y un pron stico m s sombr o para el paciente hipertenso [6,7,8]. 2- No detecta la hipertensi n Arterial de guardapolvo blanco y oculta. La primera se define por tomas de consultorio repetidamente elevadas ( 140-90 mmHg) con promedio diurno por MAPA normal (< 135-85mmHg). La misma est basada en el fen meno de guardapolvo blanco que es una elevaci n transitoria de la presi n Arterial ante la presencia del m dico y que cede en ausencia del mismo. Este hecho relativamente frecuente que se observa en un 20% de los casos es la causa m s com n que hace clasificar a un paciente como hipertenso cuando realmente no lo es. Es de remarcar que el pron stico (morbimortalidad) del hipertenso de guardapolvo blanco es mucho m s benigno que el del hipertenso ambulatorio [9] y que la conducta a seguir consiste en cambios en el estilo de vida pero n en terap utica con drogas.

5 Respecto a la hipertensi n Arterial oculta se define por cifras de presi n Arterial normal en consultorio con MAPA con cifras elevadas. Es un grupo dif cil de pesquisar que se presenta en alrededor del 10% de los casos y cuyo pron stico es m s sombr o con mayor da o de rgano blanco por lo que debe ser tratado precozmente con drogas antihipertensivas. 3- La presi n Arterial de consultorio no determina la presi n Arterial durante el trabajo ni durante el sue o, esta ltima ha adquirido gran importancia dado que permite una mejor estratificaci n del riesgo del paciente hipertenso. De acuerdo a la relaci n existente entre presi n Arterial media diurna y nocturna determinada por MAPA , los pacientes son clasificados en dippers (descenso nocturno entre 10 y 20%), non-dippers (descenso nocturno < 10%), over o hiper- dippers (descenso nocturno > 20%) que a su vez pueden ser subclasificados en hiper-dippers cuando tienen hipotensi n Arterial nocturna (presi n Arterial media < 85mmHg) y peakers cuando tienen normo o hipertensi n Arterial nocturna, y dipper invertido o ritmo circadiano invertido (cuando la presi n Arterial nocturna supera a la diurna).

6 Los pacientes dippers son los que presentan un mejor pron stico, siendo el mismo m s sombr o en los dem s grupos [10-13]. 4- En cuanto al tiempo requerido para el diagn stico, las tomas de consultorio prolongan el mismo, dado que son necesarias numerosas lecturas en ocasiones diferentes. Esto se da especialmente en aquellos pacientes con hipertensi n Arterial borderline o con hipertensi n Arterial estad o I. 5- Respecto a la determinaci n del pron stico del paciente hipertenso, las tomas de consultorio han demostrado ser buenas, dado que la mayor parte de la evidencia al respecto descansa en ellas, sin embargo las mismas han sido superadas por el MAPA como lo demuestran numerosos estudios publicados [14-19]. Este es un punto crucial de mucha trascendencia y que marca la superioridad del MAPA respecto a las tomas convencionales. MAPA Es una metodolog a excelente cuya principal desventaja reside en su costo, pero el mismo est sobradamente compensado por sus ventajas ya mencionadas anteriormente como son que observa la variabilidad de la presi n Arterial , detecta la hipertensi n Arterial de guardapolvo blanco y oculta, determina la presi n Arterial durante el sue o y durante el trabajo, acorta el tiempo del diagn stico de esta patolog a y es superior a la presi n Arterial de consultorio para determinar el pron stico del paciente hipertenso.

7 Sus valores de normalidad pueden observarse en la tabla siguiente: La reproducibilidad del MAPA es superior a las tomas de consultorio y a los autocontroles domiciliarios [20] lo que constituye un hecho de significaci n. Respecto a los usos cl nicos de esta metodolog a podemos seguir los lineamientos dados por la Sociedad Brit nica de Hipertensi n Arterial [21]. Situaciones en las que el MAPA es til -Exclusi n de hipertensi n Arterial de guardapolvo blanco en pacientes con hipertensi n Arterial de consultorio sin da o de rgano blanco. -Diagn stico de hipertensi n Arterial borderline. -Decisi n de tratamiento en pacientes gerontes. -Identificaci n de hipertensi n nocturna. -Determinaci n de aparente resistencia a la terap utica. -Asegurar eficacia de tratamiento durante las 24 hs. -Manejo de la hipertensi n durante el embarazo. -Evaluaci n de hipotensi n e hipertensi n epis dica. Tabla 1 Situaciones en que el MAPA debe ser considerado -Seguimiento de los pacientes con hipertensi n Arterial de guardapolvo blanco.

8 -Determinaci n de aparente resistencia a una adecuada terap utica. -Despu s de cambios mayores en la terap utica con drogas. -Seguimiento de los pacientes con hipertensi n nocturna despu s de una terap utica adecuada. -Evaluaci n de la hipotensi n. Respecto a la utilizaci n del MAPA en el diagn stico de la hipertensi n Arterial , si bien su uso es cada vez mayor, la presi n Arterial de consultorio por el momento sigue siendo la metodolog a m s aceptada y el MAPA deber a restringirse a las situaciones arriba mencionadas. Autocontroles domiciliarios de la presi n Arterial Este tipo de toma de la presi n Arterial est en continua expansi n y su uso est siendo aceptado cada vez m s a nivel mundial. El JNC VI (1997) afirma: "Las tomas de presi n Arterial fuera del consultorio m dico pueden proveer valiosa informaci n para la evaluaci n inicial del paciente hipertenso y para monitorear la respuesta al tratamiento". Los autocontroles tienen 4 ventajas: distinguen entre hipertensi n sostenida e hipertensi n de guardapolvo blanco, determinan la respuesta al tratamiento antihipertensivo, mejoran la adherencia del paciente al tratamiento y potencialmente reducen costos.

9 Esta metodolog a ofrece la misma informaci n que el MAPA con excepci n de la medici n de la presi n Arterial durante el sue o y que no muestra la variabilidad de la misma. Est desprovista del efecto de guardapolvo blanco y su importancia para determinar pron stico a pesar de que la data existente es a n insuficiente, es mejor que la de consultorio [22,23]. Por ltimo es de destacar que es una metodolog a reproducible a trav s del tiempo [24]. Respecto a los cuidados que deben observarse en la t cnica de la toma de la presi n Arterial , sta debe ser estricta e igual a la seguida en el consultorio m dico. Cierta inquietud se ha presentado sobre las presiones informadas por los pacientes, dado que algunos trabajos demuestran cierto grado de inexactitud en las mismas [25]. Este problema tendr a soluci n con la utilizaci n de aparatos con printer, memoria o transmisi n telef nica. Los valores de normalidad para esta metodolog a son los siguientes: Respecto a la utilizaci n de este m todo en el diagn stico del paciente hipertenso, se puede afirmar que m ltiples autocontroles de presi n Arterial evitan el fen meno de guardapolvo blanco y son tan eficientes como el MAPA en el diagn stico del paciente hipertenso [26].

10 Sin embargo debemos tener presente que generalmente las lecturas son realizadas en un ambiente relajado por lo que las mismas pueden estimar en menos la presi n Arterial diurna. Ante esta sospecha se impone la realizaci n de un MAPA para confirmar el diagn stico [27]. Conclusiones En la actualidad el diagn stico del paciente hipertenso descansa fundamentalmente en las tomas de consultorio de la presi n Arterial . Las mismas deben ser complementadas por el MAPA y los autocontroles domiciliarios para confirmar el diagn stico y descartar la presencia de hipertensi n Arterial de guardapolvo blanco. El MAPA es particularmente til cuando deseamos observar la presi n Arterial nocturna. En el futuro el MAPA y los autocontroles domiciliarios ser n utilizados cada vez con mayor frecuencia dada sus reconocidas ventajas sobre la presi n Arterial de consultorio, el primero fundamentalmente en el diagn stico del paciente hipertenso y el segundo en el seguimiento del hipertenso bajo tratamiento con drogas para comprobar la efectividad de las mismas.