PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS - fac.org.ar

1 PRESENTACI N DE CASOS CL NICOSDrCARLOS E. CASTRO OLIVERACASO CL NICO -PRESENTACI N :Paciente de 36 a os de edad que consulta por valores eleva-dos de PA (160/100 -150/100 -140/90) en ocasiones aisla-das) y desde los 22 a personales :bajo peso al nacer, pre-eclampsia en su nico embarazo a los 25 a os,medicadacon AMD y dietahipos la diaria de caf .Comesin sal y utiliza otros condimentos(salsa de soja,ajo,pimienta). familiares : padre DBT2,madre obesa e hiper-tensa,hermanohipertenso y dislip mico, menes complementarios :Glucemia 120 mg% creatininemia: 1,2 mg% Coleste-rol total : 220 mg% C-HDL : 34 mg% C-LDL : sin informarTG : 400 mg%ECG : hipertrofia ventricular izq. ECC : masa 120 gr/m2FO: cruces AV,microhemorragiasretinianas f sico :P: 88 kg IMC kg/m2 PC : 120 cm, coloraci n gris -ceade nuca y axilas .PA (sin diferencias entre ambos brazos ni parada)1 ) toma 160-100 mmHgmanguito p/obes. 2 ) toma 150 -100 3 ) toma 140-94 Comentarios:Antecedentes personales :Bajo peso al nacer y pre-eclampsia en su nico embarazo a los 25 a os,medicadacon AMD y dietahipos la diaria de caf.

2 Comesin sal y utiliza otros condimentos(salsa de soja,ajo,pimienta). birthand bloodpressureamongchildrenin et al InternJ Epidemiology2000;29:52-59 El aumento de PA en tres cohortes de China,Amcentral ydel sur (Chile) se relaciona proporcionalmente a la reduc-ci ndel tama o corporal,productode un retardo en el cre-cimiento intrauterino y a la mala nutrici n materna InmediatePostnatal GrowthIsAssociatedWithBloodPressurein Young Adult: TheBarry Caerphilly et al Hypertension2008;52;638-644 : El r pido aumento de peso y de la altura en los primeros 5-6mde edad pueden ser importantes en condicionar la PAS / PAD futuras ,independientemente del crecimiento fetal,elpeso gana-do posteriormente en la ni ez y la adiposidad de adulto Unravellingthefetal originshypotesis: istherereallyaninverseassociationbetween birthweightand et ;360:659-665 : La asociaci n propuesta puede ser producto de un error de ran-domizaci n, nfasisen resultados selectivos y error en el peso o factores de confusi n Antecedentes personales :Bajo peso al nacer y pre-eclampsia en su nico embarazo a los 25 a os,medicadacon AMD y die-tahipos la diaria de caf.

3 Comesin sal y utiliza otros condimentos(salsa de soja,ajo,pimienta). aspirinetadiaria. TEN A ANTECEDENTES PARA DESARROLLAR UNA PEEN EL 1 EMBARAZO Y EN LOS FUTUROS?FACTORES QUE PREDISPONEN A LA PRE-ECLAMPSIA :1)primer embarazo/m )PE )10 a os o m s del ltimo )edad =/> 40 a )IMC =/> 357)historia familiar (madre/hermana) de )PAD al comienzo =/> 80 )proteinuria inicial de 300 mg/24 hs o )enfermedades previas : HTA,DBT,SAF,autoinmunes,enfermedad renal. EL ANTECEDENTE DE PE TIENE IMPORTANCIA PARA EL FU-TURO CARDIOVASCULAR DE LA PACIENTE? .. Y DEL HIJO?Pre-eclampsia and riskof cardiovascular diseaseand cancerin laterlife: systematicreviewand et 2007;335:1-12. La historia de PE deber a considerarse al evaluar el RCV en n podr a evidenciar una causa com n entreesta entidad y la ECV,unainfluencia de la PE en el desarrollo de la ECV o ambos encontr asociaci n en-trela PE y c ncer futuro RR HTA : 3,70 a 14,1 a os de seguimientoRR C isq: 2,16 a 11,7 a os RR ACV : 1,81 a 10,4 a os RR mort.

4 T : 1,49 a 14,5 a os Does hypertensive disorder of pregnancy predict offspring blood pressure at 21 years? Evidence from a birth cohort study Journal of Human Hypertension, 04/25/2011 Conclusiones :Los desordenes hipertensivosdel embarazo predicen quelos hijos tengan una PAS 3,46 mmHgy una PAD de 3,02mmHgmayores que los controles a los 21 a os de personales :BPN,pre-eclampsia en su nico emba-razo(25 a os) medicada con AMD y dieta hipos dica,conparto la diaria de caf .Comesin sal y utiliza otros condimentos(salsa de soja,ajo,pimienta). a para el diagn stico y tratamiento de la Hipertensi n en el de Salud y ambiente de la Naci de Hiper-tensi n en el embarazo. personales :BPN,pre-eclampsia en su nico embarazo(25 a os) medicada con AMD y dieta hipos la diaria de caf .Comesin sal y utiliza otros condimentos(salsa de soja,ajo,pimienta). caf pareciera tener poco efecto sobrela PA a corto plazo y seguido de m s completos que permitan determinar la impor-tanciade sus m s de componentes,manerasde prepararlo y su asociaci n con otros HumanHypertension2006.

5 20:909-9121 cucharadita de sal (40% Na) = mg Na (HTA )Alimentos con bajo contenido de Na : < 140 mg Na/porci sin Na : < 5 mg Na/porci nPre HT -HT : PAS -5,3 mmHg+/-3 PAD -2,7 mmHg+/-2,250 pacientes hipertensos,medicados,nocontrolados,enun estu-dio doble ciego randomizadoa placebo vs c psulas con extractode ajo (2,4 mg de S-allylcysteine) diariamente durante 12 : en pacientes hipertensos no controlados (PAS =/>140 mmglos que recibieron el extracto de ajo descendieron laPAS mmHg+ mmHgen relaci n al grupo placebo,alas 12 n : el trial sugiere que el extracto de ajo es superior alplacebo en reducir la PAS de manera similar a la medicaci n deprimera l nea,enpacientes hipertensos tratados con la PA nocontrolada. Antecedentes personales :Bajo peso al nacer y pre-eclampsia en su nico embarazo a los 25 a os,medicadacon AMD y d. la de caf .Comesin sal y utiliza otros condimentos (salsa desoja,ajo,pimienta).)

6 Update: A Guideline From the American Heart AssociationEffectiveness-Based Guidelines for the Prevention of Cardiovascular Disease inWomen 2011 Update . A Guideline From the American Heart Association .Aspirina: pacientesde alto 75-325 mg en pacientescon cardiopat aisqu mica, 75-325 mg esrazonableen DBTsin otrosgruposo en mujeressanas:AAS (81-100 mg) puedeusarseen =/> 65 a ossila PA est biencontroladaylos beneficiosde la prevenci ndel ACV o del IAM sobrepasanel riesgode san-gradoGI o de ACV hemorr razonableen < 65 paraprevenci ndel a europea de HTA 2007 AAS 75 -100 mg/ d a (HOT)1)RCV > 15 -20% a 10 a os2)Creatininemia> 1,3 mg%3)Edad =/> 50 a os con RCV alto/muy alto ,con valores de PA ini-cialesm s ) PA controlada (PAD =/< 90 ) LA PACIENTE ES HIPERTENSA?TOMA ADECUADA DE LA PA CON POR LO MENOS 2 MEDIDAS POR CONSULTA ENAL MENOS 2 -3 CONSULTAS,AUNQUE EN CASOS SEVEROS EL DIAGN STICO SEPUEDE HACER EN LA PRIMER CONSULTA (ESC -ESH GUIDELINES 2007)PA PROMEDIO : 150 -98 mmHgGrado 1 (ESH) Estad o1 (JNC VII)Ex menes complementarios :Glucemia 120 mg% creatininemia: 1,2 mg% Coleste-rol total : 220 mg% C-HDL : 34 mg% C-LDL : sin informarTG : 400 mg%ECG : hipertrofia ventricular izq.

7 ECC : masa 130 gr/m2FO: cruces AV,microhemorragiasretinianas f sico :IMC 30 PC : 120 cm coloraci n gris cea de la nuca yaxilas .PA (sin diferencias entre ambos brazos o parada).1 ) toma 160-100 mmHgPA : 150-98 2 ) toma 150 -100 3 ) toma 140-94 C mo estratificamos el RCVde esta paciente que preten-de embarazarse?FACTORES DE RIESGO DA O SUB-CL NICOGLUCEMIA 102-125 mg%(120) ECC : IMVI = / > 110 gr / m2 (130)CT > 190 mg% (220) Creatininemia1,2 -1,4 mg% (1,2)C-HDL < 40 m% (34)TG > 150 mg% (400)PC > 88 mg% (130)DIABETES (?)ENFERMEDAD CV o RENAL ESTABLECIDA :hemorragias reti-nianas. La paciente es diab tica?DBT : criterios diagn sticos (ADA).1)GA =/> 126 mg% (ayuno cal rico de al menos 8 hs)o2) S ntomas de hiperglucemia y una glucemia casual(en cualquier momento del d a sin tener en cuentael tiempo de la ltima comida) > 200 mg%.

8 S ntomas:poliuria,polidipsia,p rdicade peso ) Glucemia =/> 200 mg% a las 2 hs de una COTG (75gr de glucosa anhidra disuelta en agua).LA PACIENTE DIAB TICA EMBARAZADA HIPERTENSA1)20% DESARROLLAR N HTA (GESTACIONAL x2 / PEx5)2)MAYOR RIESGO EN AQUELLAS CON COMPLICACIONESMICROVASCULARES (RETINOPAT A -NEFROPAT A)HIPER-TENSAS PREVIAS,POBRE CONTROL GLUC MICO,MICRO-ALBUMINURIA )EN LAS DBT1 EL CONTROL GLUC MICO EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO PREDICE LA )EL TRATAMIENTO PREVIO CON IECA,A N SUPENDIDOS ALDIAGNOSTICARSE EL EMBARAZO ,ES NEFROPROTECTOR,DISMINUYE LA POSIBILIDAD DE PE,DE PRE T RMINO YDE COMPLICACIONES ClinHypertesn2011;13:275-284 TIENE SINDROME METAB LICO?=/> 90 / 80 cmRETINOPAT A HIPERTENSIVA : conceptos 2004;351:2310-7 (MD3 HTA retinopat a hipert.) ES DE RIESGO ALTO -MUY ALTO?PACIENTES DE RIESGO ALTO O MUY ALTO1 ) PAS = / > 180 Y/0 PAD = / > 110 mmHg2 ) PAS > 160 mmHgcon PAD < 70 mmHg3 ) SINDROME METAB ) ) DA O DE RGANO BLANCO HVI (ECG / ECC)GIM > mm o PLACACREATININEMIA ELEVADAREDUCCI N DE LA FG O CLEARENCE O ) ENFERMEDAD CV O RENAL ESTABLECIDAS.

9 C mo clasificar amos a la paciente si quedara embarazada?HTA EN EL EMBARAZO : PA = / > 140-90 mmHgtomada en 2 ocasiones,separadaspor 4-6 hs o un solo registro de PAD = / > 110 mmHgHTA CR NICA EN EL EMBARAZO( 5% de los embarazos)1)Historia de HTA previa al )HTA antes de las 20 semde gestaci )HTA despu s de 42 d as del PA =/> 160/100 PRIMARIA -SECUNDARIAHTA TRANSITORIA (HTA primaria latente,tard a,desaparece10 d as despu s del parto,puederepetirse en otros embarazos,sinproteinuria) Hipertensi n en el Voto .Corpus 2009. Cu ndo sospechar una HTA cr nica en una embarazada?1)ALTERACIONES EN LA RETINA (FO)2)HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA (ECG)3)COMPROMISO DE LA FUNCI N RENAL4)MULTIPARIDAD CON ANTECEDENTES DE HTA EN EMBARAZOS ) PERSISTENCIA DE LA HTA DESPU S DE LAS 6 SEM DEL HEMODIN MICAS FISIOPATOL GICASVM borderlineHTA moderada ASH Position Paper: Hypertensionin Pregnancy2009En una paciente por lo dem s sana sinHTA severa,eldescenso de la PA no escr tico y generalmenees espont neo el primer trimestre,enel que la medica-ci npuede ser innecesaria o a a los valores pre-embarazo a partir de la 20 sem(JOGC 2008;30 Supp1)POSIBLES COMPLICACIONES DE LA HTA CR NICA DURANTE EL EMBARAZO.

10 (Modificado deASH 2004 -L. Voto)1) Abruptioplacentae(0,7% -1,5%)2) Insuficiencia renal ) Insuficiencia card aca(seguimiento ECC)4)ACV )Retardo en el crecimiento fetal (31% -40%)6)Muerte fetal inexplicable al 3 )Pre-eclampsia sobreimpuesta (10% -25%)8)Pre-t rmino < 37 sem(12% -34%)Mayor riesgo : edad,duraci ny grado decontrol de la PA y presencia la paciente hipertensa cr nica estuviera medica-da Qu har amos con la medicaci n? 1)SUPENDERLA ?2)CAMBIARLA A DROGAS PERMITIDAS ?3)SUSPENDERLA O REDUCIR DOSIS ENLA HTA MODERADA ? (No evitan la PE)NEJM 2006;354:2443-2451 Los ni os con exposici n a IECA stan solo durante elprimer trimestre,tienenun aumento en el riesgo demalformaciones cong nitas mayores (RR : ;95% ) comparados con los no expuestos,locualno ocurri con otros riesgo aument para las malformaciones cardio-vasculares (RR : ; 95% ) y del SNC( ;95% )Conclusi n : los IECAsNO son seguros durante el 1 trimestre del embarazo y deber an Pregnancyin Canada: El embarazo no excluye el uso de diur ticos para reducir o con-trolarla PA en hipertensas previas (bajar la dosis) o su combina-ci ncon otras drogas ,especialmente en las que se presume unaHTA sal-sensible La HCTZ,eltramtireney el amilorideno son teratog nicas,dea-cuerdo pocos CASOS demostrado que no aumen-tan la trombocitopenianeonatal ni la expansi n de volumen delembarazo normal.