HIPERTENSION EN EL EMBARAZO Prof. Dra. Liliana …

1 SECCI N HIPERTENSI N ARTERIAL. Hipertensi n en el EMBARAZO 1 HIPERTENSION EN EL EMBARAZO Prof. Dra. Liliana S. Voto INTRODUCCI N La hipertensi n en el EMBARAZO contin a siendo un problema mayor de salud perinatal en todo el mundo. Es una de las mayores causas de prematurez, mortalidad perinatal y figura adem s entre las primeras causas de muerte materna, tanto en pa ses industrializados como aquellos en desarrollo. Su incidencia estad stica oscila entre el al 35%1. La terminolog a empleada para denominar a esta patolog a ha sido cambiante. En la actualidad los t rminos m s aceptados son hipertensi n inducida por el EMBARAZO , si no est acompa ada por proteinuria, y preeclampsia cuando la proteinuria est presente. La preeclampsia (PE) es una enfermedad multisist mica de causa desconocida que puede manifestarse en la segunda mitad del EMBARAZO , en el parto o en el puerperio inmediato. La misma se caracteriza por una respuesta materna, inmunol gica vascular, anormal a la implantaci n del producto de la concepci n, que se manifiesta a trav s de una funci n endotelial alterada, representada por la activaci n de la cascada de la coagulaci n, y un aumento de la resistencia vascular perif rica y de la agregaci n plaquetaria.

2 La enfermedad tiene un periodo de evoluci n precl nico, antes de las 20 semanas de gestaci n, y un periodo cl nico, el cual se presenta en la segunda mitad del EMBARAZO con hipertensi n, proteinuria y otras alteraciones sist micas. El signo hipertensi n es el marcador que define y marca el pron stico de la enfermedad. El mayor incremento de las cifras tensionales sobre sus niveles basales es reflejo de un mayor desequilibrio entre las sustancias vasoactivas que la controlan. Varios factores que pueden ser reconocidos en el interrogatorio y examen f sico en la primera consulta prenatal incrementan el riesgo de desarrollar preeclampsia: primiparidad, historia familiar o personal de PE, edad mayor a 35 a os, presencia de anticuerpos antifosfol pidos2, obesidad, y EMBARAZO gemelar. La hipertensi n previa, la enfermedad renal cr nica, la diabetes, las enfermedades autoinmunes y un periodo intergen sico mayor a 10 a os incrementan tambi n el riesgo.

3 No se ha observado un aumento de la incidencia seg n la raza; en cambio, la pobreza y la educaci n deficiente se asocian al desarrollo de los casos m s severos, con mayor incidencia de eclampsia y mortalidad materna y perinatal por la falta de control prenatal. FISIOPATOLOG A: El s ndrome de preeclampsia-eclampsia se conoce desde hace m s de 100 a os; sin embargo, su etiolog a contin a siendo desconocida y su fisiopatolog a comienza reci n a vislumbrarse. SECCI N HIPERTENSI N ARTERIAL. Hipertensi n en el EMBARAZO 2 Seg n estudios recientes, se desarrollar a a partir de una adaptaci n inmunol gica inadecuada de la madre a los ant genos paternos que derivan de los genes presentes en las c lulas fetales (impriting gen tico), los cuales provocan una respuesta inflamatoria exagerada que interfiere con la implantaci n y con el curso normal de la gestaci n. En la preeclampsia es dif cil establecer la diferencia entre eventos inmunes, inflamatorios y vasculares dado que c lulas del sistema inmune secretan citoquinas que poseen capacidad de mediar distintas acciones biol gicas, actuando sobre el endotelio vascular, m sculo liso, o la coagulaci n.

4 Normalmente, en el EMBARAZO se observa una vasodilataci n de las arterias espiraladas de hasta cuatro veces su calibre, lo cual disminuye la resistencia y favorece la perfusi n del espacio intervelloso3. Esto se debe a la segunda invasi n trofobl stica que finaliza en la semana 20 - 21 de la gestaci n, la cual destruye la capa musculoel stica vascular de dichas arterias, impidiendo la acci n de los agentes vasopresores sobre la circulaci n uteroplacentaria, asegurando as una correcta perfusi n debido al alto flujo con baja resistencia. En contraste, en la preeclampsia esta segunda invasi n trofobl stica se encuentra alterada, por lo que las arterias espiraladas poseen un calibre disminuido. Esto se deber a a una mala diferenciaci n del citotrofoblasto, que se traduce en una mala invasi n intersticial y vascular placentaria.

5 Tambi n se encontr un desequilibrio entre factores fibrinol ticos e inhibidores, los que generan un efecto antiinvasivo caracter stico de esta enfermedad. La diferenciaci n anormal del citotrofoblasto provoca tambi n apoptosis en una subpoblaci n de c lulas de la decidua, lo que genera la destrucci n precoz de la interfase feto-materna, y contribuye al comienzo temprano de los s ntomas cl nicos, debido al gran pasaje de part culas de membranas de las microvellosidades del sinciciotrofoblasto, ADN fetal libre y citoqueratina, a la circulaci n materna. ste fen meno tambi n se produce en el EMBARAZO normal, pero en menor medida. El citotrofoblasto adem s, expresa mol culas de factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y de factor de crecimiento placentario (PIGF) cuyo rol es regular la angiog nesis. En estudios en pacientes con PE, se encontr un aumento de una prote na antiangiog nica, la cual bloquea los receptores de VEGF y PIGF.

6 Se ha demostrado que la administraci n de esta prote na a ratas pre adas induce hipertensi n, proteinuria y glomeruloendoteliosis4. En la gestante con preeclampsia existe tambi n una falla en conseguir la expansi n apropiada del volumen plasm tico5, as como una sensibilidad aumentada a la angiotensina II. Esto fue descrito en 1970 por Gant y cols6., quienes adem s encontraron que este efecto no se relacionaba con un incremento de los niveles circulantes de la misma7. Recientemente se describi que este fen meno estar a ligado a la expresi n aumentada del receptor Angiotensina 1 (AT1) y con la producci n de autoanticuerpos IgG agonistas del receptor AT1, los cuales podr an ser el nexo entre la alteraci n de la perfusi n placentaria y el s ndrome materno de la preeclampsia8. Gant y cols., adem s encontraron que en este grupo de pacientes el balance entre las prostaglandinas (vasodilatadoras) y los tromboxanos (vasoconstrictores y agregantes plaquetarios) se inclina en favor de estos ltimos, contribuyendo tanto al aumento de la presi n SECCI N HIPERTENSI N ARTERIAL.

7 Hipertensi n en el EMBARAZO 3arterial como a la activaci n de la cascada de la coagulaci n. La sensibilidad aumentada a los agentes presores y la activaci n de la cascada de la coagulaci n termina en la alteraci n fisiopatol gica fundamental de la preeclampsia: la disminuci n de la perfusi n de distintos rganos. El xido n trico presente en el endotelio vascular es un potente antioxidante, con propiedades vasodilatadoras, antiagregante plaquetario, modulador de la apoptosis y de la permeabilidad endotelial, que se encuentra disminuido en la PE, debido a una disminuci n de la actividad de la enzima responsable de su s ntesis (la NOS: xido n trico sintetasa) y al aumento de un inhibidor competitivo de la L-arginina (su precursor) entre las 23 y 25 semanas. La presencia de mol culas marcadoras de estr s oxidativo en sangre de pacientes con preeclampsia, tambi n podr a ser el nexo entre el d ficit de perfusi n placentaria y el s ndrome materno9.

8 DIAGN STICO DE HIPERTENSI N GESTACIONAL El mismo se realiza cuando las cifras tensionales alcanzan o superan los 140/90 mm Hg. de presi n sist lica y diast lica respectivamente. La paciente debe permanecer sentada por al menos cinco minutos antes de medir la tensi n arterial. Si la misma es anormal, se debe repetir la medici n tres veces m s, separadas por intervalos de un minuto. Si estos valores se presentan antes de la semana 20, estaremos presuntamente en presencia de una paciente con hipertensi n previa. Si ocurren luego de la semana 20, deberemos recurrir a los estudios complementarios (Tabla1) y al an lisis de los factores de riesgo para poder diferenciar una hipertensi n cr nica de una inducida por el EMBARAZO . Tabla 1 Estudios complementarios de la enfermedad materna - Ex menes de laboratorio. Quincenalmente en hipertensi n leve o seg n necesidad. - Funci n renal: uricemia, creatininemia y clearance de creatinina.

9 Proteinuria en orina de 24 horas. La uricemia es el nico par metro bioqu mico que ha demostrado ser m s predictivo del deterioro producido por la enfermedad10; valores superiores a 6 mg% est n relacionados con preeclampsia severa y riesgo fetal. - Hematol gicos: hemograma (especialmente hematocrito), recuento de plaquetas, LDH, coagulograma con fibrin Funci n hep tica: TGO, TGP, FAL. - Urocultivo. A fin de descartar proteinuria de otro origen, si esta fuera positiva. - Examen cardiol gico. Electrocardiograma con evaluaci n cardiol gica, en una sola oportunidad. - Diagn stico por im genes: Ecograf a hep tica, TAC (seg n necesidad) - Fondo de ojos. En una sola oportunidad. Control de la vitalidad fetal - Cartilla de movimientos fetales, en forma diaria SECCI N HIPERTENSI N ARTERIAL. Hipertensi n en el EMBARAZO 4- Ecograf a obst trica para curva de crecimiento y valoraci n del l quido amni tico, cada tres - Velocimetr a de flujo de vasos umbilicales y arteria cerebral media fetales, y arterias uterinas maternas, a partir del diagn stico de HTA gestacional (con o sin proteinuria), o de la semana 18-20 en la HTA cr nica, mensualmente o seg n necesidad Ante la presencia de proteinuria, realizaremos el diagn stico de preeclampsia.

10 En nuestra experiencia, la preeclampsia debe ser diagnosticada cuando la proteinuria es mayor de 300 mg/L en una muestra de orina de 24 horas. En todos los casos de hipertensi n gestacional, se deber solicitar proteinuria de 24 horas, ya que su detecci n afectar tanto el pron stico como el tratamiento de la enfermedad11. En cuanto a la presencia de edemas, los mismos son comunes en los embarazos normales y menos espec ficos para el diagn stico de la preeclampsia. Sin embargo, un aumento en el peso materno por encima de los 500 g. por semana, especialmente si la misma se sostiene en el tiempo, puede ser un claro indicador de edemas en ausencia de otros hallazgos. CLASIFICACI N La clasificaci n de la hipertensi n en el EMBARAZO contin a siendo un problema, debido a que la causa de la enfermedad es desconocida. Con el objetivo de incluir todos los tipos de hipertensi n que se pueden presentar en el EMBARAZO , la Sociedad Internacional para el estudio de la Hipertensi n en el EMBARAZO (ISSHP)12 ha clasificado a la enfermedad en cuatro grupos, seg n muestra la Tabla 2.