2. Circonstances de vie motivant la demande …

1 2. Circonstances de vie motivant la demande d valuation de l inaptitude3. Examen, consultations et valuationsDate de votre examenListe de tous les documents consult s dans le cadre de cette demandeDate du diagnostic (ann e-mois)aaaa-mmD mence (pr cisez) :Trouble psychotiqueAigusS v reMod r eL g reAbsenteIntermittentsChroniquesR siduelsAbsentsTrouble non-psychotiqueTraumatisme cr nien (pr cisez) :Autre (pr cisez) :4. Diagnostics reli s l inaptitudeTroubles neurocognitifsTroubles mentauxD ficience intellectuelle (pr cisez) :Autre (pr cisez) :Troubles neurod veloppementauxDate du diagnostic (ann e-mois)S v rit de la maladie Atteinte fonctionnelleaaaa-mmaaaa-mm-jjDiagnostic (schizophr nie, trouble schizoaffectif, maladie affective bipolaire, trouble de personnalit , etc.)S v rit de la maladie Sympt mesCommentairesDate du diagnostic (ann e-mois)aaaa-mm069-DGSP-2017-09 valuation m dicaledans le cadre d une demande d ouverture d un r gime de protectionou de l homologation d un mandat1.

2 Renseignements g n raux sur la personne vis e par l valuationoNom la naissanceDate de naissanceN de dossier l tablissementoN d assurance maladiePr nom la naissanceSexeNom usuel si diff rentaaaa-mm-jj1 FemmeHommeSuivez les instructions de la page une copie de votre note d valuationainsi que les documents consult s dans le cadre de cette demande ( valuations en ergoth rapie, neuropsychologie, g riatrie,etc.).Important : Imprimez en mode recto postalAdressenum ro, rue, ville(Pr cisez le type et la s v rit s il y a lieu.)069-DGSP-2017-09 valuation m dicaledans le cadre d une demande d ouverture d un r gime de protectionou de l homologation d un mandat25. Impacts des diagnosticsA. Protection de la personne (s curit , alimentation, soins de sant , milieu de vie, d fendre ses droits)B.

3 Administration des biens (capacit de faire des achats au quotidien, de g rer des documents financiers, de comprendre un budget et d effectuer le suivi des transactions)Autres diagnostics et probl mes qui contribuent l inaptitude de la personne ou aggravent sa vuln rabilit L inaptitude d coule des impacts de la maladie sur les fonctions cognitives de l individu : la compr hension de sa situation,l appr ciation des cons quences pr visibles de ses choix, sa capacit de raisonner et d exprimer un choix. Indiquez en quoila maladie rend l individu inapte prendre des d cisions et les risques probables si laiss lui-m me en ce qui concerneles cat gories suivantes. mon avis, la personne est apte assurer la protection de sa personne et exercer ses droits civils.

4 (Passez la section B.) mon avis, la personne est inapte assurer la protection de sa personne et exercer ses droits (pr cisez) degr de l inaptitude est :6. valuation de l inaptitude de la personneA. Protection de la personneCapacit s r siduelles de la personne069-DGSP-2017-09 valuation m dicaledans le cadre d une demande d ouverture d un r gime de protectionou de l homologation d un mandat37. Conclusions de l valuateurConsid rant la s v rit et l volution possible du diagnostic m dical, la dur e de l inaptitude est :temporaire parce qu une am lioration est pr visible d ici :moins d un trois de trois parce qu aucune am lioration n est envisag de t l phoneSp cialit Pr nom8. Renseignements g n raux sur le m decin valuateurNomCode postalDateAdresse professionnelle principaleSignature (signez la copie originale en bleu)num ro, rue, villeoN de permis d exerciceB.

5 Administration des biens mon avis, la personne est apte administrer ses biens. (Passez la section 7.) mon avis, la personne est g n ralement ou habituellement apte, mais a besoin, pour certains actes ou temporairement,d tre assist e ou conseill e dans l administration de ses biens. (Passez la section 7.) mon avis, la personne est inapte administrer ses (pr cisez) degr de l inaptitude est :Capacit s r siduelles de la personneooN de t l copieurPosteAdresse courriel069-DGSP-2017-09 valuation m dicaledans le cadre d une demande d ouverture d un r gime de protectionou de l homologation d un mandat4 InstructionsInstructions g n ralesVous devez indiquer la ou les raisons qui motivent la demande . Ex. : perte d une personne significative, aggravation de la maladie ou autre circonstance motivant la demande .

6 Une demande provenant d un tiers est insuffisante pour motiver l ouverture d un r gime de protection. Section 2 : Circonstances de vie motivant la demande d valuation de l inaptitudeLe Code civil du Qu bec pr voit que la personne doit avoir t examin e. La date d examen doit tre inscrite sur le disponibles, mentionnez et annexez :Section 3 : Examen, consultations et valuationsLe m decin d tient la responsabilit d valuer l impact de la pathologie sur les habilet s cognitives de la personne, son fonctionnement et la gestion de ses finances tout en tenant compte de son contexte 5 : Impacts des : Si l espace allou est insuffisant, vous pouvez continuer sur une feuille que vous annexerez au pr sent document. Ce formulaire doit tre rempli dans la langue la plus utilis e par la personne(fran ais ou anglais).

7 Le tribunal ouvre une tutelle s il est tabli que l inaptitude du majeur prendre soin de lui-m me ou administrer ses biens est partielle ou temporaire, et qu il a besoin d tre repr sent dans l exercice de ses droits tribunal ouvre une curatelle s il est tabli que l inaptitude du majeur prendre soin de lui-m me et administrer ses biens est totale et permanente, et qu il a besoin d tre repr sent dans l exercice de ses droits tuteurs ou curateurs aux biens et la personne peuvent tre diff rents, ce qui permet notamment de partager les responsabilit tribunal nomme un conseiller la personne g n ralement ou habituellement apte, mais qui a besoin d tre assist e ou conseill e dans l administration de ses biens, pour certains actes, ou temporairement. Ex. : vendre un immeuble, renoncer une succession.

8 Le Curateur public ne peut pas tre conseiller au majeur (mais il peut tre nomm tuteur ou curateur).un tuteur la personne et aux biens; OUIl nomme alors :Il nomme alors un curateur. (art. 281 )Une d cision clair e pr suppose la connaissance de tous les l ments n cessaires la prise de d cision. un tuteur la personne ou un tuteur aux biens. (art. 285 ) des valuations compl mentaires; des valuations ant rieures. Vous devez annexer une copie de votre note d' valuation. Cette derni re doit comprendre :le motif de l valuation; le diagnostic et la description de l tat mental; les choix de traitement s il y a lieu et l impact attendu sur l aptitude; la description de la performance de la personne quant aux quatre habilet s essentielles (comprendre, raisonner, appr cier et exprimer un choix); l analyse du processus de jugement; votre opinion sur l inaptitude.

9 069-DGSP-2017-09 valuation m dicaledans le cadre d une demande d ouverture d un r gime de protectionou de l homologation d un mandat5 Instructions (suite)Section 6 : valuation de l inaptitude de la personne B : Administration des biensImportant : Les informations contenues dans ce rapport sont hautement confidentielles. Il est donc n cessaire d en assurer la confidentialit toutes les tapes, lors de la production des valuations et la transmission l int rieur de l tablissement et aux destinataires autoris s seulement. La transmission doit s effectuer seulement lorsque l valuation conclut l le cadre d une demande d ouverture d un r gime de protection public (par le Curateur public) :Instructions de transmissionSection 8 : Renseignements g n raux sur le m decin valuateurVos coordonn es compl tes sont importantes, y compris votre adresse courriel, si disponible.

10 Elles nous permettent de communiquer plus rapidement avec vous si l original de ce rapport au directeur g n ral de l tablissement. Dans le cadre d une demande d ouverture d un r gime de protection priv (par les proches) ou d une demande d homologation d un mandat :transmettez l original de ce rapport au requ rant ayant attest sous serment qu il entend demander l ouverture du r gime de protection ou l homologation du mandat; (art. 22 LSSSS) transmettez une copie la personne vis e et conservez une copie votre dossier. Un r gime de protection aux biens est ouvert une personne pour la repr senter dans l administration de ses biens. Le mandant pourrait galement avoir pr vu des clauses cet effet dans le mandat qu il aura r dig en pr vision de son administration des biens et l exercice des droits civils y tant rattach s r f rent notamment la capacit de contracter, de percevoir ses revenus, d accepter ou de refuser une succession, de faire une donation, de g rer ou vendre un immeuble, de g rer son salaire, question se poser est : malgr sa maladie, la personne a-t-elle les capacit s pour prendre des d cisions clair es dans son quotidien et en comprendre les impacts?