Demande de Visa Schengen PHOTO - cfcim.org

1 N 14076*01 Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas tre remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'Union europ enne, de l'EEE ou de la Conf d ration suisse (conjoint, enfant ou ascendant d pendant) dans l'exercice de leur droit la libre circulation. Les membres de la famille de ressortissants de l'Union europ enne, de l'EEE ou de la Conf d ration suisse doivent pr senter les documents qui prouvent ce lien de parent et remplissent les cases n 34 et 35. (x) Les donn es des cases 1 3 doivent correspondre aux donn es figurant sur le document de voyage. 1. Nom(s) [nom(s) de famille] (x) 2. Nom(s) de naissance [nom(s) de famille ant rieur(s)] (x) 3. Pr nom(s) (x) 4. Date de naissance (jour-mois-ann e) 5. Lieu de naissance : 6. Pays de naissance : 7. Nationalit actuelle : Nationalit la naissance, si diff rente : 8. Sexe Masculin F minin 9. Etat Civil C libataire Mari (e) S par (e) Divorc (e) Veuf (Veuve) Autre (veuillez pr ciser) 10.

2 Pour les mineurs : Nom, pr nom, adresse (si diff rente de celle du demandeur) et nationalit de l autorit parentale/du tuteur l gal 11. Num ro national d identit , le cas ch ant 12. Type de document de voyage Passeport ordinaire Passeport diplomatique Passeport de service Passeport officiel Passeport sp cial Autre document de voyage ( pr ciser) : 13. Num ro du document de voyage 14. Date de d livrance 15. Date d expiration 16. D livr par du domicile et adresse lectronique du demandeur Num ro(s) de t l phone 18. R sidence dans un pays autre que celui de la nationalit actuelle Non Oui : Autorisation de s jour ou quivalent N ..Date d * 19. Profession actuelle * 20. Nom, adresse et num ro de t l phone de l employeur. Pour les tudiants, adresse de l tablissement d enseignement 21. Objet(s) principal(aux) du voyage : Tourisme Affaires Visite la famille ou des amis Culture Sports Visite officielle tudes Raisons m dicales Transit Transit a roportuaire Autre ( pr ciser) : 22.

3 Tat(s) membre(s) de destination 23. tat membre de premi re entr e 24. Nombre d entr es demand es Une entr e Deux entr es Entr es multiples 25. Dur e du s jour ou du transit pr vu Indiquer le nombre de jours : 26. Visas Schengen d livr s au cours des trois derni res ann es Non Oui. Date(s) de validit ../.., ../.., ../.. 27. Empreintes digitales relev es pr c demment aux fins d une Demande de visa Schengen Non Oui. Date, si elle est connue : .. 28. Autorisation d entr e dans le pays de destination finale, le cas ch ant D livr e , valable r serv e l administration Date d introduction de la Demande : Num ro de la Demande de visa : Responsable du dossier : Demande introduite : Aupr s d une ambassade/ d un consulat Aupr s du CAC Aupr s d un prestataire de services Aupr s d un interm diaire commercial la fronti re Nom : autres Documents justificatifs : Document de voyage Moyens de subsistance Invitation Moyen de transport Assurance maladie en voyage Autres : D cision concernant le visa : Refus D livr A C VTL Valable : du.

4 Au .. Nombre de jours : .. Nombre d entr es : 1 2 Multiples Demande de Visa Schengen Ce formulaire est gratuit PHOTO 29. Date d arriv e pr vue dans l espace Schengen 30. Date de d part pr vue de l espace Schengen * 31. Nom et pr nom de la ou des personnes qui invitent dans le ou les tats membres. A d faut, nom d un ou des h tels ou adresse(s) temporaire(s) dans le ou les tats membres Adresse et adresse lectronique de la ou des personnes qui invitent/du ou des h tels/du ou des lieux d h bergement temporaire T l phone et t l copieur * 32. Nom et adresse de l organisation/entreprise h te T l phone et t l copieur de l entreprise/organisation Nom, pr nom, adresse, t l phone, t l copieur et adresse lectronique de la personne de contact dans l entreprise/organisation * 33. Les frais de voyage et subsistance durant votre s jour sont financ s par vous-m me Moyens de subsistance Argent liquide Ch ques de voyage Carte de cr dit H bergement pr pay Transport pr pay Autres ( pr ciser) : par un garant (h te, entreprise, organisation), veuillez pr ciser vis dans la case 31 ou 32 autres ( pr ciser).

5 Moyens de subsistance Argent liquide H bergement fourni Tous les frais sont financ s pendant le s jour Transport pay Autres ( pr ciser) : 34. Donn es personnelles du membre de la famille qui est ressortissant de l Union Europ enne, de l EEE ou de la Conf d ration suisse Nom Pr nom(s) Date de naissance Nationalit Num ro du document de voyage ou de la carte d identit 35. Lien de parent avec un ressortissant de l Union europ enne, de l EEE ou de la Conf d ration suisse : Conjoint Enfant Petit-fils ou petite-fille Ascendant charge 36. Lieu et date 37. Signature (pour les mineurs, signature de l autorit parentale/du tuteur l gal) Je suis inform que les droits de visa ne sont pas rembours s si le visa est refus Applicable en cas de Demande de visa entr es multiples (voir case n 24). Je suis inform de la n cessit de disposer d une assurance maladie en voyage ad quate pour mon premier s jour et lors de voyages ult rieurs sur le territoire des tats membres.

6 En connaissance de cause, j'accepte ce qui suit: : aux fins de l'examen de ma Demande de visa, il y a lieu de recueillir les donn es requises dans ce formulaire, de me photographier et, le cas ch ant, de prendre mes empreintes digitales. Les donn es caract re personnel me concernant qui figurent dans le pr sent formulaire de Demande de visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma PHOTO , seront communiqu es aux autorit s comp tentes des tats membres et trait es par elles, aux fins de la d cision relative ma Demande de visa. Ces donn es ainsi que celles concernant la d cision relative ma Demande de visa, ou toute d cision d'annulation, d'abrogation ou de prolongation de visa, seront saisies et conserv es dans le syst me d'information sur les visas (VIS) (1) pendant une p riode maximale de cinq ans, durant laquelle elles seront accessibles aux autorit s charg es des visas, aux autorit s comp tentes charg es de contr ler les visas aux fronti res ext rieures et dans les tats membres, aux autorit s comp tentes en mati re d'immigration et d'asile dans les tats membres aux fins de la v rification du respect des conditions d'entr e et de s jour r guliers sur le territoire des tats membres, aux fins de l'identification des personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, aux fins de l'examen d'une Demande d'asile et de la d termination de l'autorit responsable de cet examen.

7 Dans certaines conditions, ces donn es seront aussi accessibles aux autorit s d sign es des tats membres et Europol aux fins de la pr vention et de la d tection des infractions terroristes et des autres infractions p nales graves, ainsi qu'aux fins des enqu tes en la mati re. L'autorit de l' tat membre est comp tente pour le traitement des donn es [(..)]. Je suis inform (e) de mon droit d'obtenir aupr s de n'importe quel tat membre la notification des donn es me concernant qui sont enregistr es dans le VIS ainsi que de l' tat membre qui les a transmises, et de demander que les donn es me concernant soient rectifi es si elles sont erron es ou effac es si elles ont t trait es de fa on illicite. ma Demande expresse, l'autorit qui a examin ma Demande m'informera de la mani re dont je peux exercer mon droit de v rifier les donn es caract re personnel me concernant et de les faire rectifier ou supprimer, y compris des voies de recours pr vues cet gard par la l gislation nationale de l' tat concern.

8 L'autorit de contr le nationale dudit tat membre [Commission Nationale de l'Informatique et des Libert s 8, rue Vivienne 75083 PARIS cedex 02] pourra tre saisie des demandes concernant la protection des donn es caract re personnel. Je d clare qu' ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et compl tes. Je suis inform (e) que toute fausse d claration entra nera le rejet de ma Demande ou l'annulation du visa s'il a d j t d livr , et peut entra ner des poursuites p nales mon gard en application du droit de l' tat membre qui traite la Demande . Je m'engage quitter le territoire des tats membres avant l'expiration du visa, si celui-ci m'est d livr . J'ai t inform (e) que la possession d'un visa n'est que l'une des conditions de l'entr e sur le territoire europ en des tats membres. Le simple fait qu'un visa m'ait t accord n'implique pas que j'aurai droit une indemnisation si je ne remplis pas les conditions requises l'article 5, paragraphe 1, du code fronti res Schengen et que l'entr e me soit refus e.

9 Le respect des conditions d'entr e sera v rifi nouveau au moment de l'entr e sur le territoire europ en des tats membres. Lieu et date Signature (pour les mineurs, signature de l autorit parentale/du tuteur l gal) (1) Dans la mesure o le VIS est op rationnel