Études de coûts par pathologie : une comparaison ...

1 Institut de recherche et documentation en conomie de la sant n 143 - Juin 2009R alis es dans diff rents pays partir des comptes nationaux de la sant , les tudes de co ts par pathologie permettent d estimer la r partition des d penses de soins par grand groupe de les cinq pays retenus (Allemagne, Australie, Canada, France, pays -Bas), les tudes de co ts s appuient sur une m thodologie analogue, ce qui autorise le travail de comparaison . Cependant, les diff rences de structure des syst mes de soins et de r gles de comptabilit nationale repr sentent un obstacle majeur pour la fiabilit de la grands groupes de pathologies pr dominent dans les d penses de soins (hospitaliers, m decins lib raux et m dicaments) dans les cinq pays : les maladies cardiovasculaires, les maladies digestives et les troubles que ces travaux deviennent, dans le futur, de v ritables outils de pilotage et permettent une lecture comparative de la performance des syst mes de sant , il conviendrait de se doter d une nomenclature comptable commune pour les Comptes de la sant et d laborer des r gles m thodologiques identiques et p rennes dans les tudes nationales de co ts par croissance continue des d penses de sant , dont le financement est essentiellement public, pose un probl me de soutena-bilit conomique dans la plupart des pays d velopp s.

2 Ces pays laborent chaque ann e des Comptes nationaux de la sant qui permettent d valuer la d pense totale engag e au titre de la sant , de suivre son volution et d en analyser les sources de financement et la r partition par secteur de production. Ces comptes permettent galement de r aliser des comparaisons des d penses de sant entre pays afin, notamment, d en tirer des enseignements sur la performance des syst mes de sant .Depuis quelques ann es, les d cideurs ont montr un int r t croissant pour la production d tudes de co ts par patho-logie fond es sur les Comptes de la sant . Cette approche m dicalis e des comptes r partit les d penses par grande cat gorie de diagnostics et permet ainsi de d ter-miner quelles pathologies sont prises en charge, et selon quels vecteurs de soins.

3 Cela a donn lieu, en France, la r ali-sation des Comptes de la sant par pathologie (Paris et al., 2003). Si elles r pondent en premier lieu des objectifs nationaux, les tudes de co ts par patho-logie peuvent se r v ler utiles dans le cadre de comparaisons internationales. tudes de co ts par pathologie : une comparaison m thodologique entre cinq paysAllemagne, Australie, Canada, France et pays -BasRichard Heijink*, Thomas Renaud** RIVM, Institut national de la sant publique et de l environnement ( pays -Bas).** Institut de recherche et documentation en conomie de la sant (Irdes).Questions d conomie de la sant n 143 - Juin 20092 t u d e s d e c o t s p a r p a t h o l o g i e : u n e c o m p a r a i s o n m t h o d o l o g i q u e e n t r e c i n q p a y s (al l e m a g n e, au s t r a l i e, ca n a d a, Fr a n c e e t pa y s-Ba s)d pense en soins et en biens m dicaux (qui repr sente entre 89 % et 95 % de la d pense courante de sant selon les pays , cf.)

4 Encadr M thode p. 3).D autre part, ces cinq tudes se fondent sur une m thode commune de calcul, dite m thode top down (ou approche descen-dante). Celle-ci consiste d composer progressivement l ensemble des d penses de soins et de biens m dicaux en parts attribuables chaque maladie. Partant des d penses connues dans les Comptes nationaux de la sant , cette m thode applique des clefs de r partition pour ventiler les grands agr gats de d penses par cat gorie diagnostique. Une approche inverse, ascendante, qui aurait consist reconstituer les co ts pour chaque patho-logie puis les sommer, n aurait pr sent aucune garantie d exhaustivit ni de coh rence avec les d penses issues des comptes ailleurs, les cinq pays ont utilis la Classification Internationale des Maladies 10e r vision (CIM 10)

5 Comme nomenclature de base pour coder les En effet, en fournissant des donn es plus d taill es sur l allocation des d penses de sant par maladie, elles contribuent affiner les syst mes de comptabilit et permettent une lecture comparative de l organisation des syst mes de soins dans diff rents , pour tre pertinentes, les comparaisons internationales de d penses de sant , notamment sur les tudes natio-nales de co ts par pathologie , doivent porter sur des champs homog nes, ce qui implique que ces tudes s appuient sur des options m thodologiques cette perspective, nous avons men un travail de comparaison des tudes de co ts par pathologie r alis es dans cinq pays (Allemagne, Australie, Canada, France, pays -Bas) entre 1998 et 2004. Ces pays doivent faire face un d fi commun de ma trise des d penses de sant qui repr sentaient entre 9 et 11 % de leur PIB (Cf.)

6 Tableau 1) et qui sont en constante augmentation. La d pense de sant par t te, exprim e en parit de pouvoir d achat (Cf. encadr D finition p. 5), y est de l ordre de 2 300 ou 3 000 US analysant les similitudes et les divergences m thodologiques de ces tudes nationales de co ts par pathologie , il est possible d valuer le degr de compa-rabilit de leurs r sultats, et par cons -quent de tenter de fournir une premi re interpr tation des diff rences observ es. Notre ambition premi re est d mettre des recommandations pour tendre vers une plus grande comparabilit internationale de ces tudes de co ts par pathologie et en faire, dans l avenir, des outils de pilotage et d valuation des syst mes de sant .Des principes m thodologiques les cinq pays consid r s, les tudes de co ts par pathologie pr sentent un certain nombre d options m thodolo-giques communes qui autorisent le travail de une part, dans tous les cas, la r partition par pathologie porte exclusivement sur la Re p r e sdiagnostics dans les diff rentes sources d information utilis es et, ainsi, classer les d penses.

7 Dans la majorit des cas, la r partition un niveau d taill de la CIM est possible (Allemagne, pays -Bas) mais certaines tudes ne permettent d affecter les d penses qu au niveau des grands chapitres de la CIM : c est notamment le cas en France (Paris et al., 2003).Le poids des d penses de sant en Allemagne, en Australie, au Canada, en France et aux pays -Bas Allemagne 2004 Australie 2000 Canada 19 98 France 2002 pays -Bas 2003 Unit mon taire nationale (UMN) AUS $CAN $ D pense courante de sant (champ de la comptabilit nationale)en milliards d UMN233,9861,6 683,74165, 215 7, 51D pense nationale de sant (champ de l OCDE)en milliards d UMN233,9860,3782,48155, 0 44 5 ,11en pourcentage du PIB10,6 %9,0 %9,2 %10,0 %9,9 %en valeur per capita, US $ PPA3 043 $2 406 $2 291 $2 886 $3 022 $D pense de sant consid r e dans le champ des tudes Co ts par pathologie D pense totale de sant , en milliards d UMN224,9460,9074,25129, 554 5 ,11 Pourcentage de cette d pense qui ne peut pas tre r partie par pathologie0,0 %12,5 %27,2 %8,0 %9,3 %Guide de lecture.

8 Pour la France, la d pense courante de sant de l ann e 2002, telle que publi e dans les Comptes nationaux, s l ve 165,21 milliards d euros. Calcul e avec la classification de l OCDE, la d pense nationale de sant est alors de 155,04 milliards d euros, ce qui repr sente 10 % du Produit int rieur brut ou encore 2 286 US $ par habitant en parit de pouvoir d achat (PPA) [Cf. encadr D finition p. 5]. Enfin, dans l tude Co ts par pathologie , la d pense ne porte que sur les soins et les biens m dicaux : elle est de 129,55 milliards d euros et 8 % de cette d pense n ont pas pu tre r partis par : tableau adapt de Heijink et al. (2008).Cette publication, adapt e d un article publi dans Health Policy (Heijink et al., 2008), est le fruit d un travail de comparaison internationale des tudes de co ts par pathologie engag par Richard Heijink et men avec l aide d experts en Allemagne et aux pays -Bas.

9 Cette d marche a t rendue possible par la confrontation de diff rents travaux lors des r unions annuelles sur les Comptes nationaux de la sant coordonn es par l OCDE. En France, elle s inscrit dans la lign e des recherches visant enrichir les Comptes de la sant notamment autour des Comptes par pathologie qui sont conduites par l Irdes en partenariat avec la d conomie de la sant n 143 - Juin 20093 t u d e s d e c o t s p a r p a t h o l o g i e : u n e c o m p a r a i s o n m t h o d o l o g i q u e e n t r e c i n q p a y s (al l e m a g n e, au s t r a l i e, ca n a d a, Fr a n c e e t pa y s-Ba s)Enfin, les sources d information utilis es pour produire ces tudes sont globalement de m me nature d un pays l autre. En France, les Comptes par pathologie utilisent principalement le Programme de m dicalisation des syst mes d infor-mation (PMSI) pour le secteur hospitalier et, pour le secteur ambulatoire, diff rentes enqu tes et panels d activit m dicale, notamment l Enqu te permanente sur la prescription m dicale (EPPM) d IMS-Health.

10 Dans les autres pays , les tudes utilisent galement ce type de sources qui combinent donn es administratives et donn es d enqu mais des divergences importantes qui biaisent la comparabilit Afin de garantir la coh rence et la compa-rabilit des d penses de sant , il est n ces-saire de disposer d un syst me international commun de r gles sur la production des donn es comptables en sant . ce titre, le System of Health Accounts (SHA), mis en uvre par l OCDE, permet de disposer d une nomenclature de r f rence pour les Comptes de la sant . Le SHA repose sur un ensemble de concepts, de d finitions et de r gles de comptabilit communes qui vise harmoniser la production interna-tionale des donn es comptables de sant pour en am liorer la comparabilit dans le temps et dans tous les pays (Cf.)