8 Otitis media aguda - aeped.es

1 Otitis media aguda 8 F. del Castillo Mart n, F. Baquero Artigao, Garc a Miguel, A. M ndez Echevarr a*. Unidad de Infectolog a Pedi trica. *Servicio de Pediatr a General. Hospital Infantil La Paz. Madrid DEFINICI N Y CLASIFICACI N recurrente si el nuevo proceso agudo ocu- Se define Otitis media como la presen- rre despu s de una semana, por lo que se cia de exudado (seroso, mucoso, purulen- suponen como episodios diferenciados. A. to o mixto) en la cavidad media del o do. su vez, si hay 3 o m s episodios de recu- La duraci n de este exudado, junto a la rrencia en 6 meses o 5 en 12 meses, se presencia o no de s ntomas agudos, per- considera como propensi n o inclinaci n mite la clasificaci n de cada una de las (prone en la literatura inglesa) a la OMA. formas cl nicas de la Otitis media (1). Otitis media cr nica (OMC). Se Otitis media con exudado (OME) u divide en dos grupos: Otitis media subaguda, tambi n conocida OMC con exudado.

2 Es una OME con en nuestro pa s con el concepto equ voco una duraci n del exudado > 3 meses. de Otitis media serosa. Es la presencia de OMC supurada. Es una supuraci n exudado en la cavidad del o do medio de superior a 3 meses. Si el tiempo de manera asintom tica o con s ntomas muy supuraci n es inferior se denomina leves. Si el exudado persiste m s de 3 subaguda. meses la enfermedad pasa a llamarse oti- tis media cr nica no supurada (OMC). ETIOLOG A DE LA OMA. Otitis media aguda (OMA). Se defi- Los pat genos m s frecuentes de la ne como la presencia sintom tica de exu- OMA son Streptococcus pneumoniae, dado (generalmente, pero no obligada- 30% de los casos, Haemophilus influen- mente, purulento) en el o do medio. Exis- zae, 20-25% y Moraxella catarrhalis 10- ten dos formas cl nicas de OMA: OMA 15%, aunque en nuestro pa s este pat ge- espor dica y OMA de repetici n.

3 Esta a no se aisla entre el 1-3%(2,3). Otros pat - su vez se divide en OMA persistente, genos menos habituales son Streptococ- OMA recurrente e inclinaci n a OMA. cus pyogenes, Staphylococcus aureus, y, OMA persistente es cuando se presenta m s excepcionalmente, bacilos anaero- un nuevo episodio de OMA antes de una bios y Gram negativos como E. coli y semana de finalizado la curaci n de un Pseudomonas aeruginosa. Se acepta que episodio anterior, por lo que se considera la infecci n v rica de v as respiratorias es que ambos episodios son el mismo. OMA un factor favorecedor de la OMA, aunque 68 Protocolos diagn stico-terap uticos de la AEP: Infectolog a pedi trica se discute el papel etiol gico de los virus, Antecedentes familiares: el anteceden- considerandose a la OMA como un pro- te de tener un hermano con historia de ceso fundamentalmente bacteriano.

4 OMA recurrente aumenta el riesgo de En el momento actual alrededor del padecer la enfermedad. Seguramente 50% de las cepas de S. pneumoniae han este factor est en relaci n a la cons- perdido sensibilidad a la penicilina, con tituci n hereditaria de la trompa de una tercera parte de los aislamientos con Eustaquio. resistencia a este microorganismo4. Esta Sexo: la OMA es m s frecuente en alta frecuencia de aislamientos de neumo- ni os que en ni as. Esto es propio de coco con p rdida de sensibilidad a la peni- todas las enfermedades infecciosas cilina es especialmente significativo en el durante la infancia. ni o y m s a n en las infecciones de v as Comienzo del primer episodio: el pri- respiratorias altas, en donde la frecuencia mer episodio de OMA antes del 6 mes de estas cepas llega hasta el 70%. Las de vida predispone a padecer poste- cepas con resistencia a penicilina presen- riormente de OMA.

5 Es l gico supo- tan una tasa superior de resistencia a otros ner que la infecci n de la trompa pue- antibi ticos como cefalosporinas y macr - da producirse m s lesi n cuando esta lidos. No obstante, datos m s recientes en es muy peque a y estrecha. nuestro pa s indican un descenso de estas Alimentaci n con lactancia artificial cepas resistentes, posiblemente en rela- en los primeros meses de vida: se debe ci n con un uso m s racional de la anti- a que la presencia en la leche materna bioterapia, aunque este dato necesita ser de agentes antiinfecciosos y, posible- confirmado(5). La resistencia de H. influen- mente, la menor asistencia a guarde- zae es menos importante, ya que la resis- r a de ni os alimentados a pecho son tencia a amoxicilina, el antibi tico de elec- factores protectores de la lactancia ci n, est entre el 20-25% y de manera natural.

6 Estable desde hace 20 a os. Factores epidemiol gicos externos EPIDEMIOLOG A. FACTORES DE Los m s importantes son: RIESGO Asistencia a guarder a: es un factor La OMA es una enfermedad propia de de riesgo para contraer OMA y para lactantes y ni os peque os. Se calcula que contraer pat genos resistentes. El con- a la edad de 5 a os m s del 90% de los tacto ntimo y mantenido entre los ni os han sufrido alg n episodio de OMA ni os, m s en ni os peque os, y la y un 30% tiene OMA recurrente(6). Los permanencia en lugar cerrado facili- factores epidemiol gicos se pueden divi- tan esta predisposici n. dir en personales y externos. Presencia de fumadores en el medio familiar: el humo del tabaco ambien- Factores epidemiol gicos personales tal es factor predisponente para pade- Los m s importantes y significativos cer todo tipo de infecci n respiratoria son: en la infancia.

7 Otitis media aguda 69. Clima: como ya se ha se alado, en los aplicaci n estricta no incluye todos los meses fr os es m s f cil contraer casos posibles de OMA, por lo que no es OMA. una garant a de diagn stico, ya que su tra- ducci n a la realidad origina dos situacio- DIAGN STICO DE LA OMA nes diagn sticas diferentes. Se han producido importantes avan- Una es aquella donde se cumplen los ces en el conocimiento y diagn stico de 3 criterios y que podr amos llamar OMA. la OMA en los ltimos a os. Estudios confirmada, como ocurre en el caso de recientes han comenzado a poner alguna otorrea aguda (reciente + exudado + infla- luz sobre el tema, evidenciando que el maci n) o en la otalgia aguda con exuda- diagn stico de OMA debe pasar por con- do trans-timp nico demostrado (reciente siderar los signos y s ntomas m s espec - + exudado + inflamaci n).

8 Ficos, como son la otalgia, la otorrea agu- Otra en la que no se cumplen todos los da o la otoscopia con datos inequ vocos criterios, pero existe una alta posibilidad de inflamaci n, suprimiendo otros m s de que el enfermo padezca una OMA: 1 ). inespec ficos como la fiebre, la rinitis, los otalgia con imposibilidad de confirmaci n v mitos y la otoscopia poco significati- de exudado en o do medio (presencia de va(7,8). Lo que ocurre es que el dolor es cerumen no extra ble, conducto auditivo dif cil de evaluar en los ni os m s peque- externo complicado, otoscopia de dif cil os, precisamente aquellos en los que la interpretaci n); 2 ) confirmaci n de exu- OMA es m s grave y m s frecuente. Sin dado en o do medio por otoscopia, pero embargo, aunque no existan estudios cien- sin otalgia. En ausencia de dolor u otorrea t ficos en este sentido, es muy caracter s- no existe seguridad plena de que el exu- tico de la otalgia del lactante el desper- dado sea de una OMA y no de una Otitis tar brusco y el llanto desconsolado varias media secretora.

9 Tampoco la otalgia tie- horas despu s de un sue o profundo o la ne una sensibilidad absoluta de OMA y irritabilidad diurna injustificada y prolon- adem s, como hemos se alado puede ser gada(9). un s ntoma dif cil de reconocer en el ni o Muy recientemente se ha publicado peque o. una importante gu a de la Asociaci n Para obviar esta dificultad el Consen- Americana de Pediatr a(10). Los nuevos so Nacional sobre OMA de la Asociaci n criterios diagn sticos que propone la gu a Espa ola de Pediatr a y la Sociedad de americana son: 1) presentaci n aguda ; 2) ORL(11) ofrecer al pediatra una soluci n presencia de exudado en la cavidad media aceptable al llamar a esta situaci n B. del o do demostrada por abombamiento como OMA probable y considerarla timp nico, neumatoscopia patol gica u como OMA confirmada si se acompa a otorrea; y 3) signos y s ntomas inflama- de un catarro de v as altas reciente, dada torios como otalgia o evidente enrojeci- la fuerte asociaci n entre ambos proce- miento del t mpano.

10 Sin embargo, si rea- sos (Tabla I). En cualquier caso el diag- lizamos una cr tica razonada de esta mag- n stico de OMA probable debe ser muy n fica propuesta, nos encontramos que su ponderado, valorando el pediatra su pro- 70 Protocolos diagn stico-terap uticos de la AEP: Infectolog a pedi trica TABLA I. Criterios diagn sticos de OMA. OMA confirmada Otorrea de aparici n en las ltimas 24-48 horas, u Otalgia de aparici n en las ltimas 24-48 horas m s abombamiento timp nico con o sin fuerte enrojecimiento OMA probable*. Sin otalgia. Evidencia de exudado en o do medio con fuerte enrojecimiento timp nico + catarro reciente Sin otoscopia. Otalgia expl cita en el ni o mayor o llanto injustificados de presentaci n brusca, especialmente nocturno y despu s de varias horas de cama, en el lactante + catarro reciente *Este diagn stico debe estar muy restringido e individualizado y valorado dentro de la presencia de factores de riesgo.